한의 비만치료 중 탄수화물 제한과 관련하여 발생한 색소성 양진 증례보고 3례

Ⅰ. 서 론

색소성 양진(Prurigo pigmentosa)은 비교적 드문 염증성 피부질환으로, 최근에는 케톤 생성 식이요법(ketogenic diet, KD)과의 연관성이 반복 보고되면서 대중적으로는 ‘keto rash’라는 이름으로도 알려져 있다^1-3). 색소성 양진은 일본에서 처음 보고된 이후 보고의 다수가 아시아권에서 이루어졌으나, 중동, 백인, 히스패닉, 아시아 및 아프리카계 환자에서도 규모는 작지만 보고되고 있으며^2,4,5), 한국에서도 비교적 흔하다⁶⁾. 임상적으로는 목·가슴·등과 같은 체간 상부에 대칭적으로 발생하는 소양성 홍반성 구진 또는 구진판이 특징적이며, 병변이 호전된 뒤에는 망상형 과색소침착(reticulated hyperpigmentation)을 남길 수 있다^5,7,8).

색소성 양진의 정확한 병태생리는 아직 완전히 규명되지 않았으나, KD, 장기 단식(prolonged fasting), 당뇨병, 비만대사 수술(bariatric surgery) 등 케톤증을 유발하거나 강화할 수 있는 상태와의 관련성이 지속적으로 보고되고 있다^1,3). 특히 체중 감량을 위한 저탄수화물 식단(low-carbohydrate diet, LCD) 또는 KD의 활용이 증가함에 따라, 탄수화물 제한(carbohydrate restriction) 후 발생하는 피부 발진의 감별진단에서 색소성 양진을 고려하는 것이 점차 중요해지고 있다^1,3). 이는 색소성 양진이 임상적으로 접촉성 피부염, 두드러기, 모낭염, 습진성 발진 등과 혼동될 수 있어 초기 진단이 지연되거나 오진될 가능성이 있기 때문이다^1,9).

현재까지 발표된 관련 문헌의 상당수는 단일 증례보고 또는 소규모 증례군으로, 병변의 형태와 분포, 식이 변화와의 시간적 선후관계 및 치료 후 임상 경과를 중심으로 기술해 왔다^3,5,7,10). 또한 관련 문헌은 대부분 의과 피부과 영역에서 보고되었으며¹¹⁾, 한의 치료 맥락에서는 신상호 등의 2례가 보고된 바 있다¹²⁾. 그러나 해당 연구에서는 다이어트 여부만 제시되었을 뿐, 탄수화물 제한의 구체적인 정도와 제한 시작부터 병변 발생까지의 기간, 탄수화물 섭취 조정 후의 경과는 보고되지 않았다. 따라서 한의 비만 진료 환경에서 탄수화물 제한 후 발생한 색소성 양진 의심 병변의 임상 양상과 경과를 구체적으로 보고할 필요가 있다.

본 증례군 연구에서는 한의 비만 치료 클리닉에서 표준화된 LCD 및 麻黃(Ephedrae Herba) 함유 한약 프로토콜을 시행하던 중 색소성 양진 의심 발진이 발생한 3례를 대상으로, 탄수화물 섭취량 조정과 한의 치료 후의 임상 경과를 보고하고자 한다. 또한 임상 사진, 발진 발생 시점, 탄수화물 제한 정도 및 麻黃 함유 처방의 노출량을 함께 제시하고자 한다.

Ⅱ. 대상 및 방법

Ⅲ. 증 례

1. 증례 1

• 1) 환자 : 민OO, F/43

• 2) 진단 : 색소성 양진 의심, 저당질 체중 감량 프로그램 중 발생

• 3) 발병일 : 2025년 4월 8일 (자가 당질 절제 시작 후 8일째, 초진 및 해독 프로그램 시작 후 5일째, 본원 한약 및 LCD 시작 후 3일째)

• 4) 주소증 : 좌측 측복부 및 양측 하부 요배부의 홍반성 구진

• 5) 과거력 : 4년 전 진단된 제2형 당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증으로 각각 sodium-glucose cotransporter 2(SGLT2) 억제제 및 metformin, 항고혈압제, 지질강하제 복용 중

• 6) 가족력 : 당뇨병

7) 현병력

2025년 4월 3일 체중 감량을 목적으로 내원하였다. 초진 시 체중 68.4 ㎏, 신장 156.1 ㎝, BMI 28.1 ㎏/m²였으며, 과거 체중이 82 ㎏까지 증가한 후 1년 이상의 자가 체중 감량을 통해 67 ㎏까지 감소하였으나 이후 체중이 다시 증가하였다. 내원 3일 전부터 스스로 탄수화물을 강하게 제한하였으며, 내원일로부터 표준 해독 프로그램을 시작하고, 4월 6일부터 麻黃 7.5 g/일 함유 환제, 四物湯 加減 탕제 및 한 끼 당질 12g 이하의 LCD를 시행하였다. 4월 8일 좌측 측복부와 하부·요배부에 홍반성 구진이 발생하였고, 이튿날 병변이 악화되어 비대면으로 상담하였다. 환자는 과거 LCD 시행 중 유사한 발진을 경험한 적이 있었으며, 이번 발진의 소양감은 경미하였다. 신규 접촉 물질, 의류·세제 변경 및 외용제 사용은 없었다. 2025년 9월 10일까지의 경과를 관찰하였다.

8) 望聞問切

• 食慾: 良好, 최근 심리적 스트레스와 연관된 당류 섭취 욕구의 증가

• 消化: 더부룩함, 다이어트 시 소화 기능 악화

• 大便: 불규칙. 식사량 감소 시 3–4일에 1회로 변비

• 小便: 良好

• 睡眠: 良好

• 寒熱: 손발이 차갑다. 추위와 더위를 모두 잘 탐

• 汗出: 多汗 경향, 전체적으로 땀이 많음

• 口渴: 경미한 구갈(SGLT2 억제제 복용 중)

• 脈診: 弦數

• 舌診: 苔白

• 其他: 생리 규칙적이며 생리통은 경미. 평일 식단 관리는 양호하나 주말에 당질 섭취가 증가.

9) 치료방법

• ① 한약치료(Table 1, Table 2)

  • ㉮ 2025년 4월 3일

    麻黃 7.5 g/일 환제 및 四物湯 加減(30첩 60팩, 1일 2팩 복용) 처방

  • ㉯ 2025년 4월 9일

    麻黃 7.5 g/일 환제 유지 및 十味敗毒散(7첩 14팩, 1일 2팩 복용)으로 변경

  • ㉰ 2025년 5월 8일

    麻黃 11.7 g/일 환제 및 歸脾湯 加減(20첩 60팩, 1일 2팩 복용)으로 변경

  • ㉱ 2025년 6월 5일

    麻黃 18.0 g/일 환제 및 當歸鬚散 加減(25첩 60팩, 1일 2팩 복용)으로 변경

  • ㉲ 2025년 8월 6일

    麻黃 18.0 g/일 환제 유지 및 保和丸 加減(20첩 60팩, 1일 2팩 복용)으로 변경

  • ㉳ 2025년 9월 10일

    麻黃 18.0 g/일 환제 유지 및 保和丸 加減(20첩 60팩, 1일 2팩 복용) 처방

• ② 약침 치료

  리포사(LIPOSA-S) 약침을 일회용 주사기를 이용하여 매 내원 시 복부 天樞穴, 關元穴에 1병(2 ㎖)를 나누어 자입하였다(2025년 5월 8일, 6월 5일, 7월 3일, 8월 6일, 9월 10일 총 5회).

• ③ 외용제 치료

  색소성 양진 의심 발현 시점(2025년 4월 9일)에 紫雲膏 2개를 처방하여 병변 부위에 1일 여러 번 스스로 도포하도록 안내하였다.

• ④ 식이 및 생활지도

  색소성 양진 의심 발현 직후 1차 대응으로 끼니당 당질 섭취량을 12g 이하에서 30g 수준으로 상향 조정하도록 안내하였다. 기본 식이 원칙(저당질·고단백·고지방)과 환제 麻黃 일일 투여량은 유지하였으며, 수분 섭취 증량, 땀 흡수가 잘 되는 면 소재 의복 착용, 허리 벨트에 의한 국소 압박·마찰 회피를 지도하였다.

Table 2. Composition of Herbal Decoctions Prescribed to Case 1

Formula	Prescription date	Composition (g/day)
四物湯 加減 (Samul-tang-gagam)	2025-04-03	Hordei Fructus Germinatus 6 / Massa Medicata Fermentata 6 / Crataegi Fructus 6 / Angelicae Gigantis Radix 6 / Rehmanniae Radix Preparata 6 / Cnidii Rhizoma 6 / Paeoniae Radix 6
十味敗毒散 (Sipmipaedok-san)	2025-04-09	Cnidii Rhizoma 2 / Forsythiae Fructus 4 / Bupleuri Radix 6 / Poria Sclerotium 4 / Saposhnikoviae Radix 2 / Araliae Continentalis Radix 4 / Platycodi Radix 2 / Zingiberis Rhizoma Recens 4 / Schizonepetae Spica 4
歸脾湯 加減 (Guibi-tang-gagam)	2025-05-08	Hordei Fructus Germinatus 4 / Massa Medicata Fermentata 4 / Crataegi Fructus 4 / Zeae Mays Stylus 12 / Codonopsis Radix 3 / Longanae Arillus 3 / Polygalae Radix 2 / Zingiberis Rhizoma Recens 3 / Aucklandiae Radix 3 / Astragali Radix 3 / Angelicae Gigantis Radix 3 / Poria Sclerotium 3 / Atractylodis Rhizoma Alba 3
當歸鬚散 加減 (Dangguisu-san-gagam)	2025-06-05	Hordei Fructus Germinatus 6 / Massa Medicata Fermentata 6 / Crataegi Fructus 6 / Cyperi Rhizoma 4 / Paeoniae Radix 4 / Cinnamomi Cortex 3 / Sappan Lignum 4 / Persicae Semen 3 / Carthami Flos 2 / Angelicae Gigantis Radix 6 / Linderae Radix 4 / Zeae Mays Stylus 4
保和丸 加減 (Bohwa-hwan-gagam)	2025-08-06, 2025-09-10	Coicis Semen 8 / Rhei Radix et Rhizoma 8 / Poria Sclerotium 10 / Hordei Fructus Germinatus 8 / Massa Medicata Fermentata 8 / Crataegi Fructus 8 / Paeoniae Radix 4 / Angelicae Gigantis Radix 4 / Zeae Mays Stylus 10

Download Excel Table

10) 평가 항목 및 방법

평가는 Ⅱ장 4절에 기술한 방법과 동일하게 시행하였다. 기저 당뇨병이 있어 HbA1c는 초진(2025년 4월 3일) 및 내원 시(2025년 5월 8일, 7월 3일) 반복 측정하였다.

11) 경과(Fig. 1)

초진 시 체중 68.4 ㎏, BMI 28.1 ㎏/m², SMM 25.0 ㎏, BFM 22.5 ㎏, PBF 32.9%였으며, 혈압은 136/81 ㎜Hg, 맥박은 88 bpm이었다. 소변 케톤체는 음성이었고, SGLT2 억제제 복용과 관련된 요당이 관찰되었다. HbA1c는 6.1%였으며 간·신기능 지표는 정상 범위였다.

Fig. 1. Clinical Courses of Skin Lesions in Cases 1–3. Clinical photographs and timelines showing the onset and subsequent improvement of skin lesions. (A) Case 1: erythematous papules and plaques on the flank and lower back, followed by resolution during follow-up. (B) Case 2: widespread erythematous papules and plaques on the upper trunk, followed by reticulated hyperpigmentation and recovery. (C) Case 3: erythematous papules and plaques on the right upper arm, followed by resolution during follow-up. D, days relative to skin lesion onset; F/U, follow-up.

Download Original Figure

4월 8일 측복부와 하부 요배부에 다형성 홍반성 구진이 발생하였으며, 소양감은 Itch NRS 1/10이었다. 이튿날 병변이 악화되고 Itch NRS가 2/10으로 증가 하여 탄수화물 섭취량을 약 30 g/끼로 상향하고, 탕제를 十味敗毒散으로 교체하면서 紫雲膏 외용을 병행하였다.

발진 발생 8일 후 홍반성 구진이 현저히 감소하고 소양감이 소실되었으며, 약 1개월 후에는 색소침착 없이 정상 피부 양상으로 회복되었다. HbA1c는 치료 약 1개월 후 5.0%, 마지막 측정 시 5.5%였다. 이후 麻黃 일일 투여량을 18.0g까지 증량하였으나 피부 병변은 재발하지 않았다.

최종 추적 시 체중은 62.6 ㎏으로 초진 대비 5.8 ㎏ 감소하였고, BMI는 25.7 ㎏/m², BFM은 16.8 ㎏, PBF는 26.9%였다. 추적 중 맥박이 최고 120 bpm까지 상승하였으나 간·신기능 지표에서 임상적으로 의미 있는 이상은 관찰되지 않았다.

소변 케톤체는 병변 발생 5일 전과 발생 30일 후 모두 음성이었으나, 병변 발생 58–155일 후의 정기검사에서는 ±5 ㎎/㎗(0.5 mmol/L) 또는 +15 ㎎/㎗(1.5 mmol/L) 가 반복적으로 관찰되었다. 해당 기간에 피부 병변의 재발은 없었다.

Ⅳ. 고 찰

본 연구는 한의 의료기관에서 시행된 탄수화물 제한을 포함한 체중 감량 프로그램에서 발생한 색소성 양진 의심 사례 3례를 연속적으로 기술한 사례군 연구이다. 본 증례군에서는 체중 감량 프로그램 시작 후 5–25일, 환제와 표준 LCD 개시 후 3–22일 사이에 홍반성 구진 또는 구진판이 발생하였다. 소변 케톤체 검사는 월 1회 정기 경과 진료 과정에서 반복적으로 시행되었으며, 병변 발생 전후의 결과는 증례 간 일관되지 않았다. 또한 일부 증례에서는 병변이 호전된 후 소변 케톤체가 다시 양성으로 측정되었음에도 피부 병변은 재발하지 않았다. 다만 검사가 피부 병변 발생일에 맞추어 시행된 것은 아니므로, 개별 결과는 검사 시점과 병변 발생일 사이의 간격을 고려하여 해석할 필요가 있다. 발진 발생 후 탄수화물 섭취량을 끼니당 약 30g으로 상향하고 보존적 처치를 시행한 뒤 활동성 병변이 1–5주 이내에 소실되거나 현저히 호전된 경과는 기존 색소성 양진 보고와 대체로 부합한다^1,3,5,7).

증례별로는 서로 다른 임상적 특징이 관찰되었다. 증례 1은 SGLT2 억제제를 복용 중인 제2형 당뇨병 환자에서 환제와 LCD 개시 3일째 체간부의 대칭성 병변이 발생하였다. 그러나 증례 1의 소변 케톤체는 병변 발생 5일 전과 30일 후 모두 음성이었으며, 병변 호전 후 양성으로 측정된 시점에도 피부 병변은 재발하지 않았다. SGLT2 억제제는 정상혈당 당뇨병성 케토산증의 위험을 증가시킬 수 있으나¹⁵⁾, 본 증례에서는 SGLT2 억제제와 탄수화물 제한이 병변 발생 당시 케톤증을 유발하거나 강화하였는지는 확인할 수 없었다. 증례 1과 2는 소양성 홍반성 구진 또는 구진판, 체간 중심의 분포 및 시간에 따른 병변의 변화 측면에서 Boer 등이 제시한 색소성 양진의 주요 임상적 특징에 대체로 부합하였다²⁾. 특히 증례 2는 광범위한 망상형 병변이 발생하고 호전 후 망상형 과색소침착이 남아 세 증례 중 가장 전형적인 임상 경과를 보였다. 반면 증례 3은 소양성 홍반성 구진의 형태와 호전 경과는 부합하였으나, 병변이 우측 상완 외측에 국한되어 분포 측면에서는 비전형적이었다.

감별진단으로는 접촉성 피부염, 두드러기, 모낭염, 습진성 발진 및 약물발진을 고려하였다. 세 증례에서 모낭 중심성 구진이나 농포가 관찰되지 않은 점은 모낭염에 전형적이지 않았으며, 병변이 수일 이상 지속되고 증례 2에서 망상형 과색소침착을 남긴 경과는 일시적인 팽진을 특징으로 하는 두드러기와 차이가 있었다. 뚜렷한 삼출이나 광범위한 인설이 관찰되지 않았고, 증례 1과 2의 병변이 특정 접촉 부위에 한정되지 않았다는 점에서 접촉성 피부염이나 습진성 발진의 가능성은 상대적으로 낮다고 판단하였다. 또한 麻黃 함유 환제를 지속하거나 증량한 이후에도 동일한 병변이 재발하지 않아 전형적인 약물발진의 경과와는 차이가 있었다. 다만 피부조직검사, 첩포검사 및 원인 약물을 이용한 계획된 재투여 시험이 시행되지 않았으므로 다른 염증성 피부질환이나 약물발진을 완전히 배제할 수는 없다. 특히 비전형적 분포를 보인 증례 3은 다른 두 증례보다 진단적 불확실성이 크다.

세 증례의 활동성 병변은 탄수화물 섭취량을 끼니당 약 30g으로 상향하고 紫雲膏 외용 및 변증에 따른 탕제 조정을 병행한 후 1–5주 이내에 소실되거나 현저히 호전되었다. 선행 증례군에서는 색소성 양진의 증상 지속 기간이 4일에서 6개월까지 다양하였으며 평균 32.1일로 보고되었고¹⁶⁾, KD 관련 사례에서는 식이 중단 후 평균 약 18일에 호전되는 경향을 보였다³⁾. 본 증례군의 경과는 탄수화물 재섭취가 주요 관리 전략이 될 수 있다는 기존 보고와 대체로 부합한다^1-3). 세 증례에서 시행된 중재의 내용과 시점에는 차이가 있었다(Table 5). 탄수화물 섭취량 상향과 紫雲膏 외용은 세 증례 모두에서 시행된 공통 조치였으나, 탕제 변경은 증례 1과 2에서만 시행되었다. 증례 1은 탄수화물 섭취량 상향, 紫雲膏 외용 및 十味敗毒散으로의 탕제 변경 후 8일 이내에 병변이 현저히 호전되었다. 증례 2에서는 탄수화물 섭취량 상향과 紫雲膏 외용을 먼저 시행하였음에도 7일 후까지 병변의 범위가 확대되었고, 이후 十味敗毒散으로 탕제를 변경한 뒤 활동성 병변이 점차 감소하였다. 이러한 시간적 경과는 탕제 변경이 증례 2의 후속 호전에 기여했을 가능성을 시사하지만, 탄수화물 섭취 조정의 지연 효과나 색소성 양진의 자연경과를 배제할 수 없어 탕제의 독립적인 효과로 단정할 수는 없다. 반면 증례 3은 기존 탕제를 유지한 상태에서 탄수화물 섭취량 상향과 紫雲膏 외용만을 시행한 후 12일 이내에 활동성 병변이 대부분 소실되었다. 이는 탕제 변경이 모든 증례의 호전에 필수적이지는 않았음을 보여준다.

十味敗毒散은 전임상 연구에서 ultraviolet B(UVB) 유발 피부 손상과 prostaglandin E2 생성을 억제한 바 있으나¹⁷⁾, 이는 색소성 양진에 대한 직접적인 임상 근거가 아니다. 紫雲膏 역시 세 증례 모두에서 사용되었고 무처치 대조가 없으며 소양감이 전반적으로 경미했기 때문에, 병변 또는 소양감 개선에 대한 독립적인 기여도를 평가하기 어렵다. 따라서 본 증례군에서는 탄수화물 섭취 상향이 가장 일관되게 시행된 관리 조치였으며, 탕제와 紫雲膏는 병변 및 소양감 관리를 위한 보조적 처치로 해석하는 것이 타당하다. 다만 이러한 복합적 관리 후 麻黃 함유 환제를 중단하지 않고 체중 감량 치료를 지속할 수 있었다는 점은 실제 한의 비만 진료에서 임상적 의의를 가진다.

한의 치료와 관련된 선행연구로 신상호 등은 다이어트 중 색소성 양진이 발생한 2례를 보고하였다¹²⁾. 해당 증례들은 체간을 중심으로 심한 소양감을 동반한 홍반성 구진과 망상형 과색소침착을 보였으며, 발한, 고온다습한 환경 및 젖은 의복에 의한 마찰이 잠재적 유발요인으로 함께 고려되었다. 치료에는 凉血地黃湯加減, 黃連解毒湯, 침 및 약침이 사용되었으며, 저자들은 한의 치료 후 피부 병변과 소양감이 호전되고 일정 기간 재발하지 않은 경과를 중심으로 보고하였다. 반면 본 증례군은 한의 비만치료 과정에서 시행된 탄수화물 제한의 구체적인 정도와 제한 시작 후 병변 발생까지의 기간, 탄수화물 섭취 상향 후의 경과를 제시하였다는 차이가 있다. 또한 기존 2례보다 연령대가 높고 소양감이 경미한 환자를 포함하였으며, 麻黃 함유 환제를 지속하거나 증량한 후에도 병변이 재발하지 않은 경과를 함께 제시하였다. 따라서 신상호 등의 연구가 색소성 양진에 대한 한의 치료 후의 호전을 중심으로 보고하였다면, 본 연구는 한의 비만치료 중 탄수화물 제한과 관련하여 발생한 피부 병변의 조기 인지와 식이 조정 후의 임상 경과에 초점을 두었다는 점에서 차이가 있다.

본 증례군은 세 환자 모두 여성이었으며 연령은 43–48세로, 젊은 여성에서 주로 발생한다고 알려진 기존 증례군보다 연령대가 높았다^1,5,7). Itch NRS는 1–4/10으로, 심한 소양감이 흔하다고 기술된 기존 보고보다 전반적으로 경미하였다^5,11). 특히 가장 광범위한 병변을 보인 증례 2에서도 소양감은 경미하여 병변의 범위와 가려움 강도가 반드시 비례하지는 않았다. 따라서 LCD 중 발생한 피부 병변을 평가할 때에는 소양감의 강도나 특정 시점의 소변 케톤체 결과만으로 색소성 양진을 배제하기보다, 병변의 형태와 분포, 시간에 따른 변화 및 탄수화물 제한과의 시간적 관련성을 종합적으로 고려해야 한다. 케톤뇨는 색소성 양진의 필수 진단요건이 아니며, 소변 케톤체 검사는 관련 대사 상태를 파악하기 위한 보조적 정보로 해석해야 한다. 본 증례군에서 병변은 모두 치료 초기 1개월 이내에 확인되었으므로, LCD 기반 체중 감량 치료 초기에는 피부 병변의 발생 여부를 적극적으로 확인할 필요가 있다.

麻黃 함유 처방과의 관련성은 신중하게 해석해야 한다. 발진 당시 麻黃 투여량은 7.5–11.7 g/일로 서로 달랐으며, 피부 병변이 호전된 후 麻黃 투여량을 최대 18.0 g/일까지 증량하였음에도 재발은 관찰되지 않았다. 이는 병변 발생이 麻黃 노출량에 단순히 비례하지 않았음을 시사하지만, 재발 부재만으로 麻黃 관련 약진을 완전히 배제할 수는 없다. 麻黃 및 pseudoephedrine 복용 후 비색소성 고정약진이 발생한 사례가 보고되어 왔으나^18,19), 기존 사례들은 비교적 경계가 명확한 고정 병변, 동일 부위 재발 및 첩포검사나 유발시험을 통한 원인 확인을 특징으로 한다. 본 증례군에서는 탄수화물 제한과의 시간적 관련성, 탄수화물 섭취 상향 후 호전 및 麻黃 증량 후 재발 부재가 관찰되었으므로, 麻黃은 직접적인 원인으로 단정하기보다 동반 노출 요인으로 제시하는 것이 타당하다.

색소성 양진 의심 병변 외에 치료 후 새롭게 발생한 자각적 이상반응은 의무기록상 확인되지 않았다. 증례 1의 변비 경향은 치료 전부터 3–4일에 1회 배변하던 기저 증상이었으며, 치료 후 뚜렷한 악화는 기록되지 않았다. 다만 객관적 안전성 지표에서는 증례 1과 3에서 맥박이 120 bpm 이상으로 상승하였고, 증례 2에서는 치료 전부터 고혈압 범위의 혈압이 지속되었다. 증례 3에서는 AST가 123 U/L로 일시적으로 상승하였고, GGT는 72 U/L로 기저치보다 증가하였으나 검사실 참고범위 내에 있었다. ALT와 total bilirubin은 정상 범위였으며, 검사 전 음주 증가가 확인된 후 절주 안내와 탕제 조정을 시행한 추적 검사에서 AST는 18 U/L로 정상화되고 GGT는 17 U/L로 감소하였다. 그러나 이러한 경과만으로 음주, 한약, 병용약물 및 대사 상태의 개별 기여도를 판단하기는 어렵다. 또한 발진 발생 직후 alkaline phosphatase (ALP)와 direct bilirubin을 측정하지 않아 담즙정체성 이상을 완전히 배제할 수 없었다. 담즙정체성 소양감은 ALP, GGT 및 bilirubin을 포함한 담즙정체성 생화학 소견과 함께 평가해야 하므로^20,21), 麻黃 함유 한약과 LCD를 병행하는 비만치료에서는 피부 병변과 자각 증상뿐 아니라 혈압, 맥박 및 간담도계 지표를 함께 모니터링하고, 필요한 경우 ALP와 direct bilirubin을 포함한 검사를 시행할 필요가 있다.

본 연구는 단일 의료기관에서 확인된 3례를 후향적으로 분석한 증례군 연구로, 결과를 일반화하기 어렵다. 피부조직검사는 색소성 양진 진단의 필수요건은 아니지만 유사한 피부질환을 감별하고 진단을 뒷받침하는 데 유용하다. 본 연구에서는 세 증례 모두 피부조직검사를 시행하지 않아 조직병리학적 소견을 확인하지 못하였으며, 특히 비전형적 분포를 보인 증례 3에서는 다른 피부질환을 충분히 배제하는 데 제한이 있었다. 소변 케톤체 검사는 피부 병변 평가를 목적으로 발병 시점에 시행된 것이 아니라 월 1회 정기 경과 진료 과정에서 반복적으로 시행되었으며, 병변 발생 전후의 결과도 증례 간 일관되지 않았다. 일부 증례에서는 병변 호전 후 소변 케톤체가 다시 양성으로 측정되었음에도 피부 병변이 재발하지 않았다. 또한 혈중 β-hydroxybutyrate를 측정하지 않았으므로, 특정 시점의 소변 케톤체 음성 결과만으로 병변 발생 당시의 일시적인 케톤증을 배제할 수 없고 양성 결과 역시 피부 병변 발생과 직접 연결하여 해석하기 어렵다. 따라서 본 연구는 탄수화물 제한과 피부 병변 발생 사이의 시간적 연관성을 제시하지만, 케톤증이 두 사건을 매개하였는지는 확인할 수 없었다. 또한 환자에게 안내한 탄수화물 섭취량과 실제 섭취량이 일치했는지 정량적으로 확인하지 못하였다. 식이 조정, 탕제 변경 및 紫雲膏 외용이 동시에 시행되어 각 치료의 독립적인 효과를 구분할 수 없었으며, 첩포검사나 원인 약물을 이용한 계획된 재투여 시험도 시행되지 않아 약물 관련성을 완전히 배제할 수 없었다.

이러한 한계에도 불구하고 본 연구는 한의 비만치료 과정에서 탄수화물 제한 후 발생한 색소성 양진 의심 병변 3례의 탄수화물 제한 정도, 병변 발생까지의 기간, 임상 사진과 itch NRS의 변화 및 麻黃 함유 처방 노출량을 함께 제시하였다는 점에서 의의가 있다. 특히 소양감이 경미하거나 병변이 비전형적인 부위에 발생한 경우에도 병변의 형태와 분포, 시간에 따른 변화 및 탄수화물 제한과의 시간적 관계를 종합적으로 평가할 필요가 있음을 보여준다. 또한 병변 호전 후에도 세 환자가 체중 감량 치료를 지속하면서 추적기간 동안 각각 5.8 kg, 6.3 kg 및 3.5 kg의 체중 감소를 보인 경과는, 피부 병변 발생 시 치료를 일률적으로 중단하기보다 탄수화물 제한 강도를 조정하고 임상 경과를 관찰하면서 치료 지속 여부를 개별적으로 판단할 수 있음을 시사한다. 향후에는 표준화된 피부평가, 발병 시점의 혈중·소변 케톤체 측정, 정량적 식이 평가 및 약물 관련성 평가를 포함한 전향적 연구가 필요하다.

Ⅴ. 결 론