소간이담(疏肝利膽) 및 담즙 분비 촉진 요법을 활용한 이차 감염 동반 국소 스테로이드 이탈 증후군 한의 치험 1례

Ⅰ. 서 론

부신피질호르몬제(이하 스테로이드 제제)는 강력한 항염증 및 면역 억제 작용을 바탕으로 1950년대 도입된 이래 다양한 염증성 피부 질환의 표준 치료제로 사용되어 왔다¹⁾. 그러나 장기간 또는 고농도의 스테로이드 사용은 피부 장벽 약화, 모세혈관 확장, 감염 취약성 등의 부작용을 야기하며^2,3), 특히 투여 중단 시 증상이 급격히 악화되는 ‘반동 현상(Rebound phenomenon)’을 초래하기도 한다. 임상적으로 ‘국소 스테로이드 이탈 증후군(Topical Steroid Withdrawal, TSW)’으로 정의되는 이 상태는 단순한 소양감을 넘어 전신적인 홍반, 부종, 삼출을 특징으로 하는 중증 염증성 병태를 보이며 환자에게 극심한 고통을 유발한다⁴⁾.

특히 장기간의 스테로이드 제제 사용으로 인해 국소 면역력이 저하된 상태에서 피부 장벽 기능마저 붕괴될 경우, 황색포도상구균(Staphylococcus aureus) 등의 병원균에 의한 이차 감염이 동반되어 농가진이나 봉와직염으로 진행되는 등 병태가 중증화되는 경향이 있다⁵⁾. 이러한 복합적인 TSW 병태는 단순한 국소 염증 제어를 넘어, 장기간의 약물 노출에 따른 전신 대사 환경의 개선이 필수적이다. TSW는 장기간 사용하던 국소 스테로이드를 중단할 때 나타나는 홍반, 부종, 삼출을 특징으로 하는 복합적인 병태이다. 최근 연구에 따르면 TSW는 단순한 피부 염증을 넘어 산화질소(NO)에 의한 혈관 확장과 Th17 세포의 활성 등 전신 면역 체계의 교란을 포함한다⁶⁾. 기존 한의학 연구들이 淸熱解毒 위주의 대증 치료에 집중했던 것과 달리^7,8), 본 연구는 약물 대사의 핵심 기관인 간의 기능을 활성화하여 전신 독소를 배출하는 '소간이담(疏肝利膽)' 요법을 핵심 중재로 삼아 유의미한 치료 반응을 확인하였기에 본 증례를 보고하는 바이다.

Ⅱ. 증 례

Ⅲ. 치료 내용

Ⅳ. 평가 방법

3. 사진 비교 (Photographic Comparison) (Fig. 1,2,3)

치료 경과에 따른 피부 병변의 형태학적 변화를 시각적이고 객관적으로 기록하기 위해 사진 촬영을 시행하였다.

Fig. 1. Head, Neck, and Trunk

Download Original Figure

Fig. 2. Upper and Lower Extremities

Download Original Figure

Fig. 3. Foot Region

Download Original Figure

Ⅴ. 치료 경과

Ⅵ. 고 찰

국소 스테로이드 제제는 강력한 항염증 효과를 지니나, 장기간 사용 후 중단 시 산화질소(NO)의 과도한 방출과 항균 펩타이드(AMPs) 감소를 유발한다^10,12). 이는 피부 장벽의 붕괴와 심한 반동 현상(Rebound phenomenon)을 초래하며, 본 증례와 같이 황색포도상구균 등에 의한 농가진 등 기회감염에 취약한 미세환경을 조성한다^4,12,13).

최근 연구에 따르면 TSW의 급격한 반동 현상과 붕괴된 피부 면역 환경은 Th17 세포의 과활성화와 밀접한 연관이 있다⁶⁾. Th17 세포가 분비하는 IL-17은 표피 장벽 단백질의 생성을 억제하고 호중구를 강력하게 유인함으로써, 극심한 홍반과 삼출, 그리고 이차 감염으로 이어지는 악순환의 핵심 고리로 작용한다¹⁴⁾. 이러한 복합적인 염증 및 감염 병태를 제어하기 위해서는 단순한 국소 치료를 넘어 전신적인 대사 환경을 개선하는 복합적 접근이 요구되며, 본 증례에서는 '간-장-피부 축(liver-gut-skin axis)'의 병리적 연관성에 기반하여 접근하였다. 체내로 흡수된 스테로이드는 주로 간(Cytochrome P450)에서 대사되므로 장기 투여 시 약물 대사 부담을 가중시킬 수 있다^15,16). 특히 간 기능 저하에 따른 미세한 담즙 정체가 발생할 경우, 정상적으로 위장관을 통해 배출되어야 할 담즙산이 전신 순환계로 역류하게 된다. 최근 연구에 따르면, 이렇게 혈류로 유입된 담즙산은 피부 감각 신경 말단에 존재하는 TGR5 수용체를 직접적으로 활성화하여 매우 극심하고 난치성인 소양감을 유발하는 핵심 기전으로 작용한다¹⁷⁾. 따라서 본 증례의 TSW 과정에서 동반된 염증성 가려움증 역시, 약물 피부 장벽 붕괴로 인한 국소 염증뿐만 아니라 장기간의 약물 사용으로 누적된 대사 부담과 미세 담즙 정체 병태가 가해지며 증상을 더욱 악화시킨 복합적인 결과로 사료된다. 한의학에서는 이를 肝主疏泄 기능의 실조로 인해 체내에 濕熱과 熱毒이 정체된 것으로 해석하며, 국소 피부 관리와 함께 약물 대사 및 간 기능 조절을 병행하는 방향으로 치료를 설정하였다.

본 증례에서 투여한 赤石山桑薏甘湯은 六味地黃丸과 平胃散을 합방한 후 淸熱利水 지제를 가미한 구조이 다. 국소 스테로이드 이탈 증후군(TSW)과 이차 감염이 동반된 병태는 한의학적으로 장기간의 염증과 약물 사용으로 인한 陰血의 소모를 기저로 삼고, 그 위에 급성적인 濕熱과 熱毒이 폭발적으로 발현된 복합 상태로 변증할 수 있다. 따라서 단순한 대증적 淸熱을 넘어, 방제의 구조를 세 축으로 설계하였다. 첫째, 六味地黃丸을 통해 손상된 진액을 수렴하고 보충하여 피부 장벽 재건의 기반을 마련하였고(扶正)¹⁸⁾, 둘째, 平胃散 및 利水劑 배합을 통해 水濕 대사를 개선하여 감염의 배지가 되는 과도한 삼출물과 부종을 강력하게 제어하고자 하였다. 마지막으로 石膏, 桑白皮 등의 淸熱劑를 더해 리바운드 시기의 급성 염증과 血分의 열을 직접적으로 차단하였다. 결과적으로 본 처방은 補陰, 祛濕, 淸熱의 전략적 조화를 통해 스테로이드 리바운드로 무너진 전신 대사 균형을 복구하고 감염에 취약해진 미세환경을 개선하는 핵심적인 역할을 수행하였다.

본 증례에서 疏肝利膽 및 담즙 분비 촉진 요법은 내복약 치료와 병행되어 전신 대사의 관문인 '장-간 축(Gut-Liver Axis)'과 '장-피부 축(Gut-Skin Axis)'의 병리적 악순환을 동시에 차단하는 중추적 역할을 수행하였다. 중증 염증성 피부 질환 및 스테로이드 반동 현상 급성기에는 전신 면역 교란과 함께 장관 투과성이 증가하며, 이로 인해 장내 내독소(LPS 등)가 혈류로 유입된다. 이렇게 문맥(Portal vein)을 통해 유입된 다량의 독소는 1차 방어선인 간의 대사 과부하 및 쿠퍼 세포(Kupffer cell)의 과활성을 유발하며¹⁹⁾, 간에서 소거되지 못한 염증 매개 물질들이 전신 순환계를 타고 피부 염증을 악화시키는 핵심 기전으로 작용한다²⁰⁾.

이러한 맥락에서 본 요법에 사용된 엡솜솔트(황산마그네슘)는 장내 삼투압을 높여 瀉下를 유도하고 장관 내 대사 폐기물의 간 유입을 억제할 뿐만 아니라²¹⁾, 구강 투여 시 혈장 내 콜레시스토키닌(CCK) 농도를 유의미하게 상승시켜 담낭의 강력한 수축과 담즙 배출을 직접적으로 유도한다²²⁾. 이와 동시에 투여된 고농도 올리브유(장쇄지방산)는 십이지장에서 CCK 분비를 추가로 자극하여 담낭의 수축과 오디 괄약근(Sphincter of Oddi)의 이완을 유도한다²³⁾.

疏肝利膽 및 담즙 분비 촉진 요법은 현대 생리학적으로 엡솜솔트(황산마그네슘) 투여에 의한 혈중 CCK 농도 상승과 그에 따른 강력한 담낭 수축 및 오디 괄약근 이완 과정으로 설명할 수 있다. 담액 배출과 소양감 제어의 상관관계에 대해서는, 폐쇄성 간 질환 환자에게 비담관 배액술(Nasobiliary drainage)을 시행하여 담즙 내 소양감 유발 물질을 물리적으로 제거했을 때 가려움증이 유의미하게 완화되었다는 연구 결과가 이를 뒷받침한다²⁴⁾.

본 증례에서 疏肝利膽 및 담즙 분비 촉진 요법 시행 직후 삼출물이 급격히 감소하고 가려움증이 진정된 경과는, 체내에 잔류하던 스테로이드 대사산물과 전신 염증 매개 물질이 담즙을 통해 원활히 배설됨으로써 간의 대사 부담과 전신 산화 스트레스가 저하되었기 때문으로 사료된다^6,25,26). 더 나아가, 원활하게 배출된 담즙은 단순한 대사 폐기물의 물리적 소거를 넘어 장관 내에서 적극적인 면역 조절 기능을 수행한다. 장내 미생물에 의해 대사된 2차 담즙산은 수용체 결합을 통해 조절 T세포(Treg)의 분화를 촉진하고, 염증의 주축이 되는 Th17 세포의 활성을 강력하게 억제하는 것으로 밝혀졌다²⁷⁾. 즉, 본 증례에서 시행된 疏肝利膽 요법을 통한 담즙 배출의 정상화는, TSW 급성기에 폭발하는 전신 염증 반응을 면역학적으로 통제함으로써 농가진 등 이차 감염의 주요 배지가 되는 삼출물의 확산을 억제하고 임상적 관해를 유도하는 데 중추적인 기여를 한 것으로 해석된다. 이는 肝膽에 정체된 濕熱을 하부의 대변을 통해 배출시키는 한의학적 치법과 기전적으로 부합한다. 결론적으로 본 요법은 체내 염증 매개 물질을 위장관을 통해 물리적으로 배출함으로써 전신 염증 반응을 진정시켰으며, 특히 농가진 등 이차 감염의 주요 배지가 되는 삼출물의 확산을 유의미하게 억제하여 임상적 관해를 유도하는 데 중추적인 기여를 하였다.

기존 선행 연구 및 문헌에서 제시된 요법^9,25)은 장기간의 식이 조절이 필수적이나, 이는 중증 피부 질환으로 인해 심신이 쇠약해진 환자들에게 적용하기에 현실적인 어려움이 있다. 본 연구에서는 이러한 한계를 극복하고자 핵심 약리 기전이 집약된 1박 2일 축약 프로토콜을 적용하였으며, 결과적으로 환자의 순응도를 확보함과 동시에 급성기 전신 염증 매개 물질을 효과적으로 배출시키는 임상적 호전을 확인하였다.

TSW의 外治는 병기의 진행과 피부 상태에 맞추어 제형과 적용 방식을 전략적으로 세분화하였다. 급성기에는 다량의 삼출물과 전신적인 홍반이 폭발적으로 발현되므로, 물리적 마찰에 의한 피부 자극을 최소화하기 위해 消炎약침액을 스프레이 형태로 광범위하게 도포하여 전신의 열감과 소양감을 제어하였다. 이와 동시에 농가진 등 이차 감염이 우려되는 삼출 심화 부위에는 항균 및 건조 작용이 뛰어난 艾葉 습포를 시행하여 세균 증식 환경을 차단하였다²⁸⁾. 이후 삼출물이 멎고 가피가 형성된 아급성기 및 만성기에는 靑黛를 주성분으로 하여 淸熱解毒 작용이 뛰어난 靑黛膏를 도포하였다²⁹⁾. 이를 통해 국소적인 잔존 염증을 제어하고 건조해진 피부에 보습막을 형성해 피부 장벽의 재건을 유도하였다. 이러한 단계별·제형별 맞춤 외치법은 전신 대사를 조절하는 疏肝利膽 및 담즙 분비 촉진 요법과 내복약이 시너지를 내며 환자의 신체적 고통을 경감시키는 보조적 역할을 수행하였다.

본 증례의 환자는 스테로이드 중단 후 발생한 전신 홍반, 다량의 삼출물 및 농가진으로 인해 2차 입원 당시 만성 두드러기 삶의 질 척도(CU-Q2oL)가 113점으로 측정되는 등 삶의 질이 현저히 저하된 상태였다. 그러나 전술한 내복약, 疏肝利膽 및 담즙 분비 촉진 요법 과 외치법을 병행한 복합 한의 치료를 시행한 결과, 집중 치료 8일 만에 CU-Q2oL 점수가 39점으로 감소(65.5% 호전)하였으며, 전신 소양감(NRS)과 피부 병변 활성도(G/A) 지표 역시 유의미한 호전을 나타냈다. 특히, 급성기 감염의 주요 배지였던 하퇴부 삼출물이 疏肝利膽 및 담즙 분비 촉진 요법 시행 후 단기간 내에 감소하며 가피를 형성한 임상 경과는, '장-간-피부 축'에 기반한 대사 환경 개선과 '扶正祛濕'의 방제 전략이 실제 임상에서 급성기 염증 제어에 효과적으로 작용하였음을 시사한다. 나아가 퇴원 후 약 16개월간의 장기 추적 관찰 동안 유의미한 반동 현상이나 재발 없이 안정적인 임상적 관해 상태가 유지되고 있다는 점에서 본 치험례의 학술적 의의를 찾을 수 있다.

다만 본 연구는 단일 증례이므로 결과를 일반화하기 어렵다는 한계가 있다. 특히 2차 입원 당시 급성기 농가진 확산을 제어하기 위해 단기간의 항생제(Cefaclor)가 병용 투여되었으므로, 초기 삼출물 감소 효과를 온전히 한의 복합 치료만의 결과로 단정하기는 어렵다. 그러나 항생제 중단 이후에도 유의미한 리바운드 없이 지속적인 피부 장벽 회복과 전신 소양감의 장기 관해가 유지된 점은 본 치료법의 긍정적 역할을 시사한다. 한편, '장-간-피부 축'에 기반한 기전을 제시하였음에도 간 기능 및 전신 염증 수치(Lab data)의 객관적 변화를 증명하지 못한 점은 본 연구의 제한점이며, 향후 객관적 생화학 지표를 동반한 다기관, 대규모 임상 연구를 통해 이를 보완해야 할 것이다.

Ⅶ. 결 론

Ⅷ. 윤리적 승인

본 증례보고의 연구대상자에게 사진 및 진료기록의 학술적 이용에 대해 사전 동의를 받았음.

Ⅸ. 감사의 글

본 과제는 부산대학교 기본연구지원사업(2년)에 의하여 연구되었음.