아스피린과 NSAIDs 과민성 風熱型 두드러기에 대한 防風通聖散加味方의 치험례

Ⅰ. 서 론

전 인구의 약 15-20%가 살아가는 동안에 1회 이상 경험하는 것으로 알려진 두드러기, 즉 담마진(urticaria)은 nettle rash, hives 등으로 불리며 피부과 질환 중 가장 흔하게 볼 수 있는 병변으로, 진피조직의 일시적인 부종에 의한 팽진(wheal)이 나타나고 그 주변은 붉은 색의 발적(erythema, flare)으로 둘러싸여 있는 것이 일반적이며 자각적으로는 심한 가려움증을 동반한다^1,2).

다양한 원인과 기전에 의해 비만세포(mast cell) 및 호염기구(basophil)에서 각종의 화학매개체들이 유리되고 이들이 미세혈관을 확장시키고 투과성을 증대시킴으로 인해 단백질이 풍부한 액체가 진피층으로 새어 나와 임상적인 증상을 유발하는데, 화학매개체들 중에 대표적인 것이 히스타민(histamine)이고 그 외 serotonin, kinin, prostaglandin, SRS-A 등이 간여하는 것으로 알려져 있으며 부종이 피하나 점막조직에 파급 확대된 맥관부종(angioedema)도 두드러기와 동류로 간주한다^3-5).

발생기전 면에서 원인이 완전히 규명되지는 않았지만, 분류 면에서 볼 때 면역학적 그리고 비면역학적인 두드러기로 나누는 경우, 면역학적 기전은 여러 가지 음식이나 흡입제, 약물 등에 함유된 항원에 반응하는 IgE 항체에 의해 비만세포의 탈과립(degranulation)이 나타나면서 각종 화학매개체들이 유리되어 두드러기가 발생하고, 한편으로 IgE 항체와 무관하게 나타나기도 하는데 이 경우에는 보체가 관여하는 빈도가 많다^1,6). 비면역학적 기전은 복용이나 주사에 의해 바로 팽진을 발생시키는 물질에 의하거나 접촉에 의해 증상이 발현하는 상황, 그리고 아스피린(aspirin)에 의해 의한 경우도 있는데⁶⁾ 아스피린은 그 자체가 두드러기의 원인이 될 뿐 아니라 보통 6주 이상 증상이 지속되는 만성 두드러기의 증세 지연에도 관여하는 것으로 알려져 있다. 만성 담마진 환자는 정상인보다 20배가량 aspirin intolerance가 높게 나타나며 아스피린에 의한 담마진 환자는 비스테로이드성 항염제(NSAIDs) 등과도 교차 반응을 일으킨다^7,8).

아스피린은 처음으로 합성된 해열 및 소염진통제로서, 저용량으로 사용할 경우에는 혈전으로 인한 심혈관계 질환의 위험도를 감소시키는 작용이 있어 이들 질환의 예방 목적으로 많이 사용되고 있다⁹⁾. 아스피린의 주된 성분인 살리실산(salicylic acid)은 피부를 자극하고 박리를 촉진하는 것으로 알려져 있는데, 한편으론 이러한 기능적 특성이 아스피린의 두드러기 유발성을 촉진하는 요인으로 작용하고 있음을 짐작케 한다¹⁰⁾.

한의학에서 두드러기는 피부에 확장성의 腫塊가 은은하게 나타나기에 癮疹이라 불리며, 경계면이 비교적 분명한 병변이 심한 소양감이나 작열감과 동반하여 발생했다가 소멸 후에는 흔적을 남기지 않는 특징을 가지고 있는 질환이다¹¹⁾. 《黃帝內經素問》에서 “少陰有餘病 皮痺隱隱”이라 최초로 기술되었고, 그 발병 유인으로 心肺의 상극현상으로 해석하기도 하였으며, 《諸病源候論》에서는 “人皮膚爲虛 風邪所抶則起隱疹 寒多則赤 風多則白 甚者痒痛…”이라 하여 그 원인을 風寒으로 인식하였고 赤疹과 白疹으로 구분하여 설명하였다. 또한 《丹溪心法附余》에서 “隱疹多屬脾 隱隱然在皮膚之間 故言隱疹也 發則多痒 或 不仁者 是兼風…”이라 하여 脾의 內傷性 질환으로 인식하였다⁴⁾.

그 일반적인 변증에서는 두드러기의 유형을 風熱型, 風濕型, 風寒型, 脾胃虛寒型, 脾胃濕熱型, 衝妊不調型, 氣血兩虛型 등으로 분류하여 변증하고 있는 바, 그 발병 비율은 風熱型, 脾胃濕熱型, 血熱型, 腸胃實熱型 순의 빈도를 보인다고 했다¹¹⁾. 이들 중 風熱型은 腸胃가 不和한 상태에서 濕이 結聚하여 열이 발생하게 되고 이때 風邪에 外感되어 風濕熱이 내부에서 응결하여 피부가 홍색을 띠는 형태로 발현하게 되므로 祛風, 除濕, 淸熱의 치법을 강구해야 하기에^12,13) 이에 대해 防風通聖散을 응용할 수 있을 것으로 생각한다.

防風通聖散은 發表攻裏劑로서 發汗을 통해 太陽經, 攻下를 통해 陽明經 그리고 淸熱和解를 통해 少陽經을 조화롭게 하는 방법으로 風火壅盛한 實熱型 담마진에 응용할 수 있다^14,15). 이에 저자는 아스피린 즉 아세틸살리실산(acetyl salicylic acid)을 장기간 복용하여 이로 인한 만성적 두드러기를 호소하며, 비스테로이드 약물에도 과민반응을 보이고 있는 風熱型 두드러기 환자에게 防風通聖散加味方을 투여하여 유의한 호전 효과를 경험하였기에 이에 대한 치험례를 보고하고자 한다.

Ⅱ. 연구 대상 및 방법

Ⅲ. 증 례

본 연구 조사를 위한 개인 정보 및 각종 검사 소견 그리고 치료 과정 등의 활용에 대해 환자에게 목적성을 설명하고 연구 목적으로만 활용함에 그 동의를 취득하였다.

11. 치료 경과

1) 피부 병변의 변화

환자 내원 시의 타각적 소견 중 상지 외측의 접촉성 두드러기는 환자의 직업 환경과 연관되어 나타난 것으로 이해되어 관찰하였는데 치료 기간 중 가시적인 호전이 관찰되었다(Fig. 1).

Fig. 1. Affected Area(Lateral Region of Forearm)

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2) Change of UAS

두드러기의 특성상 환자의 첫 내원 시 증상 발현이 없었고 피부묘기증 유발에서도 특별한 반응을 보이지 않았기에, 문진 후 보편적인 발현 시기(아스피린 복용 후)인 야간에 증상이 나타났을 때 본인이 UAS 기준에 의거하여 평가하도록 지시하였다. 팽진은 증상이 발현하였을 때 거울을 이용하여 背部의 개수까지 세도록 지시하였는데 2차 내원 시 35개가량(2점) 나타난 바 있음을 진술하였고 소양증은 일상생활의 불편이나 수면장애를 가져오는 3점으로 총 5점이었다. 3차나 4차 내원 시 증상은 없었고 5차 내원 시 두드러기가 있었음을 진술하였는데 팽진의 숫자는 30개가량(2점)이었으나 소양증은 불편함이 감소하여 2점으로 추산되었다. 6차 내원 시에도 증상이 나타났음을 진술하였고 이때도 5차 내원 시와 비슷한 정도여서 4점으로 추산되었다. 증상이 본격적으로 개선된 시기는 두 번째 탕약 복용 중이던 8차 내원 시부터였는데 전체적인 피부의 열감이 감소하고 배변이 원활해지면서 피부의 증상도 본격적으로 호전되어 팽진의 개수가 10개 이하로 감소한 것은 물론 발병 부위가 사지의 내측으로 국한되었고 크기 면에서도 확연히 줄어들었음을 진술하였고 UAS는 각 1점, 총 2점으로 추산되었다. 9차 내원 시 증상은 없었으며 10차 내원 시 경미한 소양감과 함께 팽진이 3개 정도 단시간에 발현하였다가 약 10분 후 사라졌다고 진술하였으며 이후 3차례 내원 시에는 증상이 전혀 나타나지 않았다고 진술하였다(Fig. 2).

Fig. 2. Change of UAS

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3) Change of VAS

환자가 주관적으로 느끼는 자각적 불편함을 측정하기 위해 안면을 비롯한 전신적인 열감에 대해서는 VAS를 활용하였다. 첫 내원 시 VAS 10으로 설정하였을 때 3회차 내원 시 VAS 9, 5회차에 VAS 5 정도로 급격히 감소하다가 7회차에 VAS 2, 8회차 이후에는 VAS 1로 열감은 거의 느끼지 않는다고 진술하였으며 육안적으로도 안면의 홍조는 거의 관찰되지 않았다(Fig. 3).

Fig. 3. Change of VAS(Whole Body Heating Sensation)

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Ⅳ. 고 찰

두드러기는 6주 이상 지속되었을 때 만성 두드러기로 칭하는데, 급성은 음식이나 약물, 상기도 감염이 주된 원인으로 작용하는 데 반해 만성 두드러기는 약 30% 내외가 물리적 자극에 의한 것이며 나머지는 특별한 원인을 찾기 힘든 특발성 형태가 가장 많은 빈도를 차지한다^17,18).

그 분류는 면역학적 혹은 비면역학적 기전, 구진상, 물리적 요인, 만성 특발성 등으로 나뉘는데 면역학적 기전은 IgE나 보체의 매개에 의한 것이고 비면역학적 기전은 비만세포나 호염기구의 탈과립으로 기인하는데 히스타민이 대표적인 유리 물질로 작용한다⁶⁾. 아스피린에 의하여 두드러기가 발생하는 경우 비스테로이드성 소염제 즉 NSAIDs나 azo dye, 방부제 등과도 교차반응을 일으키는데, 두드러기를 발생시키는 기전은 arachidonic acid에서 prostaglandin을 생성하는 데 관여하는 cyclo-oxygenase를 저지하기 때문이다³⁾.

서양의학에서의 치료는 그 원인이 되는 자극에 대한 회피를 우선으로 하면서 항히스타민제나 부신피질 스테로이드호르몬, 류코트리엔 억제제 등이 통용되고 있으나, 특히 만성 두드러기에서는 그 효과가 미온적인 것으로 알려져 있다^19,20).

비면역학적 기전에 의한 반응은 특이 반응(Idio-syncrasy)이라고도 불리며 cyclo-oxygenase(COX) 기능억제와 관련성이 있는 것으로 알려져 있는데, 아스피린 또는 NSAIDs는 세포막 인지질 대사에서 중요한 COX 기능을 억제함으로써 여러 가지 작용을 하게 된다. 특히 정상세포에서 항상성 유지에 관계되는 COX-1이 차단될 경우 5-Lipoxyganase 활성이 상대적으로 증가하고 그로 인해 cysteinyl leukotrienes 생성이 늘어남으로 인해 혈관부종이나 기관지 수축 그리고 두드러기 등의 과민반응이 일어나게 된다^21,22).

아스피린은 아세틸살리실산의 상품명으로 해열, 소염, 진통제이자 혈전 예방약으로, 500㎎은 관절염이나 발열, 근육통에 사용하고 100㎎ 이하의 저용량 제품은 심혈관계 질환 발현을 감소하는 목적으로 사용된다⁹⁾. 이러한 기전에서 살리실산은 열을 발생시켜 국소적 병 저항성뿐만 아니라 전신획득 저항성(systemic acquired resistance, SAR)이 있어 감염 부위를 넘어 전체적인 저항성을 유도하는 데 중요한 기여를 하기도 하지만, 열에 의한 확장성으로 피부를 자극하고 박리시킨다¹⁰⁾.

두드러기는 한의학적으로 癮疹이라 불리는데, 명칭에서 보여주듯이 은근히 잠재되어있는 성격의 丘疹을 가리키며, 변증에 있어서는 風熱型, 風寒型, 脾胃型, 腸胃濕熱型, 血熱型, 血瘀型 등으로 분류한다¹¹⁾.

風熱型 담마진은 風疹色紅, 遇熱則極, 得冷則減, 舌紅苔薄白或薄黃, 脈浮滑數한 특징이 있으며 그 치법으로는 祛風淸熱, 치방은 加減防風通聖散이나 消風散을 제시하였다^12,13).

防風通聖散은 劉²³⁾의 《宣明論方》에 처음 수록된 처방으로, 風熱과 飢飽勞役으로 인한 제반 邪氣에 氣血이 怫鬱하고 表裏와 三焦가 모두 實한 경우 응용하는 방제로, 滑石과 甘草를 중시하는 六一散의 利水瀉火를 기본으로 하고 있다¹⁴⁾. 또한 Lee 등²⁴⁾에 의해 시행된 실험 연구에서는 NO, PGE₂, TNF-α, IL-6를 포함한 전염증성 매개체의 감소를 통해 항염증 효과가 있음을 밝히고 있다. 특히 淸上防風湯이나 消風散이 만성 두드러기에 사용되는 levocetirizine과 동등한 수준의 유효성이 확인되어 잠재적 보조 요법이 될 수 있음을 보고한 바 있다²⁵⁾. 이는 疎風解表, 淸熱解毒 등의 효능을 가진 약물을 통해 汗, 下, 淸, 利의 방법을 사용하여 實熱證으로 볼 수 있는 여러 병증에 효율적인 기능을 발휘한 것으로 해석할 수 있다. 防風通聖散의 方解를 살펴보면 防風, 荊芥, 薄荷, 麻黃은 疎風解表하며 黃芩, 連翹, 桔梗, 石膏는 肺胃熱을 宣泄한다. 大黃, 芒硝는 熱邪를 通便泄下하며 梔子나 滑石은 熱邪를 소변으로 通利하는데 이 과정에서 養血活血하는 當歸, 川芎, 白芍藥과 健脾燥濕하는 白朮 그리고 和中緩急하는 甘草를 통해 發汗하면서도 表를 상하지 않게 하고 淸下하여도 裏를 傷하지 않게 하는 처방이다²⁶⁾.

앞서 기술했던 아세틸살리실산 작용에 의해 발생한 열에 기인한 두드러기에 대해 한의학적으로 淸熱을 고려할 수 있다. 따라서 아스피린을 비롯한 비스테로이드 약물에 의해 발현하는 두드러기나 접촉 두드러기 증후군에 대해 疎風解表하며 瀉下通便하여 表裏俱實하고 風火壅盛한 實熱證에 多用한다는^14,15) 防風通聖散을 응용하여 만성적인 風熱型 두드러기를 치료하였기에 이에 대한 治驗 보고를 기획하였다.

증례의 환자는 48세 남성으로 약간 비만한 편으로 특히 중등도의 복부 비만이 육안적으로 관찰되었다. 水昇火降의 不調로 인한 안면의 홍조가 평상시 있었고 피부는 비교적 치밀한 편으로 寒熱辨證에서는 명백히 열성 체질로 판단되었다. 口乾이나 口渴, 때로는 口苦를 호소하였고 대변은 微硬한 경향성이 있고, 음주 후에는 軟便을 보며 後重感이 있음을 진술하였다. 소변 또한 약간 탁한 느낌의 황색이 자주 관찰됨을 진술하였으며 脈象은 弦緊하며 舌尖이 딸기 모양의 홍색을 띠고 약간의 黃白苔가 관찰되어 望聞問切상으로 전형적인 肝氣鬱結 소견의 熱證을 가진 太陰人으로 판단하였다.

2018년 환자가 협심증 진단을 받은 후 혈전 예방을 위해 저용량의 아스피린을 상복하였고, 직업적인 환경에서 오는 화학적 매개체로 인해 가끔씩 전신의 소양감이나 접촉성 습진의 양상 발현을 보였음을 진술하였다. 2022년 초부터 야간에 아스피린 복용 후 전신의 열감과 더불어 두드러기 증상이 자주 나타났는데 ‘피부과 의원에서 물질에 접촉 후 그 부위에 팽진과 발적이 발생하는 접촉 두드러기 증후군 진단을 받았다’고 했으며 본원 내원 시에는 상지 외측 부위에 소견이 보임을 확인하였다. 환자의 진술상 아스피린 외에도 소염진통제 복용 후 두드러기 발생하여 피부과 의원에서 비스테로이드성 항염제(NSAIDs)에 대한 회피를 지도 받았으며, 이후 3차 의료기관에서 아스피린을 비롯한 NSAIDs 과민성 두드러기 진단받고 아스피린 탈감작 요법 시행 권고 받을 정도로 소양감을 비롯한 두드러기의 제반 증상이 심해져 본원에 내원하였다.

한의학적 변증에서 일관되게 風熱型 담마진으로 분류할 수 있었으며, 이에 대한 해법으로 처방으로는 防風通聖散加味方을 사용하였다. 防風通聖散의 石膏와 桔梗은 脾胃가 受邪하여 생긴 風熱을 淸肺瀉胃하게 하며, 風淫으로 인해 肝木이 受邪하므로 當歸, 川芎, 白芍藥으로 養血, 活血하여 肝을 보조하게 한다. 黃芩은 上中焦의 열을 내리고, 連翹는 氣滯血凝을 풀어 주며, 滑石은 利水瀉熱하게 하며, 白朮과 甘草는 健脾調中하는데, 이에 祛風淸熱疏散의 증강을 위해 白蒺藜와 蟬退를 가미하여 본 증례에 적용하였는 바 결국 본 처방은 太陽의 發汗, 陽明의 攻下, 少陽의 淸熱和解를 통해 發表攻裏함을 목적으로 사용하였다^14,26).

침 치료의 경혈로는 두드러기뿐 아니라 일반적인 피부질환에 최빈도로 사용된 足三里(ST36), 曲池(LI11), 血海(SP10)를 필두로 祛風淸熱하고 凉血解毒하는 경혈을 選穴하였다²⁷⁾. 足三里(ST36)는 降火 작용이 강한 대표적인 경혈로 淸熱通腑하며, 曲池(LI11)는 血熱을 내려주어 小腸의 積熱로 인한 피부질환에 효과적이며, 血海(SP10)는 陰血虛로 인한 건조감을 없애주고 그로 인한 소양증을 개선하는 대표적인 경혈이다²⁸⁾.

또한 淸熱解毒 기능의 증대를 위해 약침으로는 黃連解毒湯을 이용하였다. 이는 三焦의 實熱證뿐 아니라 虛火의 上炎에도 응용하므로 열성 피부질환에 통용되는 것으로 이해되기에²⁹⁾ 이를 내원 시마다 曲池(LI11)와 血海(SP10) 양측에 주입하였고, 일주일에 한 차례는 肺兪(BL13)에도 주입하였는데, 肺와 皮毛의 상관관계와 더불어 背兪穴로서 肺熱을 내리는 공효를 이용함에 근거를 두었다³⁰⁾.

그 외에도 저준위 레이저를 이용하여 광선 치료를 시행하였고, 침 치료 시 전기 자극을 겸용하여 치료 효과를 높였다.

본 증례에 대한 치료 과정에서 담마진의 치료 효과를 검증하는 것은 환자 내원 시 인위적인 피부묘기증 유발에서 반응을 보이지 않았고, 가시적인 증상 발현이 주로 야간에 나타난 점으로 인해 자발적 UAS를 통한 자가 점검에 의존하였는데 환자의 자각적, 타각적 불편함이 명현하게 소진됨을 알 수 있었다. 내원 시의 타각적 소견 중 상지 외측의 접촉성 두드러기는 환자의 직업 환경과 연관되어 나타난 것으로 이해되어 관찰하였는데 이 또한 가시적인 호전이 관찰되었다. 또한 VAS를 통해 전신 증상의 개선을 살펴본 바 안면을 비롯한 신체의 열감, 口乾이나 口渴, 대소변의 정황 등이 명현하게 호전됨을 관찰하였다.

본 증례에서 보여주듯이 아스피린, 즉 아세틸살리실산을 혈전 예방을 위해 상복해야 하는 환자 중 상당수가 이러한 비스테로이드 항염제에 의해 두드러기나 접촉성 피부질환으로 인한 증세로 불편함을 호소하고 있는 정황에서 비록 한 개의 증례이긴 하지만 한의약의 단독 치료가 발적이나 팽진, 소양감 등의 증상에 대해 유의미한 호전 효과를 보인 점을 확인하였다. 특히 아스피린의 성분상 특징이 열을 통한 확장성으로 연결되어 피부의 변성을 유발한다는 점을 착안하고, 이를 한의학적으로 風熱로 해석하여 상응하는 防風通聖散을 응용하여 개선 효과를 보인 점에 의미를 부여하며 앞으로도 이에 대한 지속적인 연구 및 임상 경험의 축적이 필요할 것으로 생각한다.

Ⅴ. 결 론

아스피린을 비롯한 NSAIDs에 대한 과민성 두드러기에 대해 風熱型 변증에 따른 防風通聖散加味方을 위주로 한 한의학적 치료를 통해 다음과 같은 결론을 얻었다.

이상의 결과로 아스피린 과민성 두드러기에 대해 한방 치료의 우수함을 확인하였으며, 향후 이에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각한다.