이명의 소리치료에 대한 문헌 고찰

Ⅰ. 서 론

이명은 외부의 자극이 없는 상태에서 소리를 인지하는 현상으로, 지속적으로 발생할 경우 사고처리, 감정, 청각, 수면 및 집중력에 기능적 손상을 유발할 수 있으며, 결과적으로 삶의 질에 부정적인 영향을 미치는 질환이다¹⁾. 국가별 이명 유병률은 4.6-30%에 달하며, 한국의 전반적인 이명 유병률은 19.7%이고, 나이가 들수록 유병률이 증가한다고 밝혀졌다²⁾. 이러한 이명을 치료하기 위해 인지행동치료(Cognitive behavior therapy, CBT), 상담(counseling), 약물치료, 경두개자기자극법(Transcranial magnetic stimulation, TMS) 등 다양한 치료 방법들이 활용되고 있으나 아직까지 어떤 치료법도 이명을 명백하게 제거하지는 못한다³⁾. 이로 인해 의료인들이 임상에서 개개의 이명 환자를 마주하였을 때 최선의 치료법을 결정 내리기 어려운 실정이다.

이명의 병태생리에 대하여 과거에는 이명이 주로 말초 청각기관의 문제로 인식되었으나, 최근에는 중추신경계와의 관련성을 중심으로 해석하고 있다. Jastreboff의 신경생리학적 모델에서는 조건반사의 생성 원리를 토대로 이명의 발생과 인지에 관여하는 청각 신경경로뿐 아니라 자율신경계나 변연계 등이 이차적인 청각기관으로 작용하여 이명의 유지 및 임상적 경과에 관여하고 있다고 설명한다⁴⁾. 소리는 인식되기 전 대뇌피질 하 중추신경계에서 청각여과기를 통해 중요한 소리만 대뇌피질로 전달되도록 무의식적인 선별 과정을 거치게 되는데, 이러한 여과 과정은 변연계와 연결되어 있어 스트레스, 공포, 분노와 같은 정서의 영향을 받게 된다. 이때 청각경로의 자극이 변연계 반응에 연결되어 부정적인 강화가 발생하면, 변연계의 반응은 다시 청각적 자극을 강화하는 되먹임 현상을 유발한다⁵⁾. 즉, 이명에 대한 부정적인 감정은 조건반사 경로를 통해 부정적 강화를 형성하고, 이러한 부정적 강화의 지속으로 끊임없이 이명을 인식하게 되는 악순환이 일어나게 되는 것이다. 이러한 감정계, 신체 반응계와 청각계로 이어지는 악순환의 고리를 끊어 내기 위해서는 이명의 습관화를 통해 환자가 이명을 더 이상 의식하지 않도록 만들어주는 것이 중요하다. 마치 냉장고의 소음이나 시계소리가 존재하긴 하지만 대상자가 일상생활을 영위하는 데 크게 방해되지 않는 것처럼, 이명 소리의 지각 자체의 변화와는 관계없이 환자로 하여금 이명 소리가 더 이상 괴롭게 느껴지지 않도록 심리적 적응 상태를 만들어 주는 것이다⁶⁾.

소리치료(Sound therapy)는 외부의 소리를 통하여 환자로 하여금 이명에 대한 주의를 감소시키고, 안도감을 제공하며, 이명에 대한 습관화를 위하여 고안된 치료법이다⁷⁾. 임상진료 지침에 따르면 소리치료에 대한 권장사항은 국가별로 차이가 존재하며 아직까지 근거가 부족하여 일반적으로 권장되지는 않으나, 지속적이며 환자를 성가시게 하는 이명에 대해서 선택사항으로 고려된다⁸⁾. 소리치료의 효과가 아직 완전하게 입증되지 않았음에도 불구하고 많은 연구들에서 다양한 방식의 소리치료를 환자들에게 적용하고 있었으며, 이를 통해 이명의 호전이 있었음을 보고하고 있었다.

이에 본 연구에서는 이명에 소리치료를 적용한 최근 5년간의 국내외 무작위 비교 임상시험을 분석하여 소리치료의 다양한 방법과 그에 따른 유효성을 분석하고, 임상에서 이명 치료에 적용할 수 있는 효과적인 소리치료 방법을 제시해보고자 한다.

Ⅱ. 연구 대상 및 방법

3. 논문 선별 과정

5개의 데이터베이스 검색 결과 Pubmed 145건, RISS 13건, KISS 11건, KCI 12건, OASIS 0건으로 총 181건의 논문을 수집하였으며, 이 중 중복되는 20건을 제외하였다. 이후 161편의 연구의 제목과 초록을 확인하여 이명의 소리치료와 관련 없는 논문 48편을 제외하고 선정 배제 기준에 따라 최종적으로 14편을 분석 대상 연구로 선택하였다(Fig. 1).

Fig. 1. Flowchart of Searching and Selecting Studies

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Ⅲ. 결 과

Ⅳ. 고 찰

이명은 외부 청각 자극의 유무와 관계없이 귀 또는 머리에서 소리가 들린다고 느끼는 청각적 환상지각으로, 증상과 강도가 다양하며 짜증, 수면방해, 집중력 저하, 불안, 우울증 등을 유발하여 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 미친다⁴⁾. 특히 환자 자신의 주관적인 증상으로 표현되며, 중추신경계 및 정서와 밀접한 연관성이 있기 때문에 그 치료가 어려운 것으로 알려져 있다. 이에 많은 연구자들이 이명의 치료법에 관심을 가지고 연구해 왔음에도 불구하고, 아직 정확한 기전이나 치료법을 발견하지 못하고 있으며, 아직까지 근본적인 치료법은 없다고 보고되고 있다²²⁾. 소리치료는 이명에 대한 치료전략 중 하나로 이명 소리의 크기 감소, 불쾌음으로 지각되는 이명 소리를 소리치료 음원으로 대체 및 이명 소리에 대한 집중력 감소 등의 효과를 가진다. 과거에는 백색소음을 지속적으로 가해주는 소리 발생기(sound generator)를 귀에 착용하거나 혹은 보청기에 소리 발생기 기능을 프로그래밍 하여 소리치료를 시행해 왔으나, 최근에는 모바일 어플리케이션(mobile application)을 활용하여 다양한 방식의 소리치료가 시행되고 있다²³⁾. 그러나 다양한 소리치료 방법들 중 이명 환자에게 최적화된 소리치료 기법을 적용하는 데 있어 명확한 가이드라인은 없는 상황이다. 이에 본 연구에서는 이명에 소리치료를 적용한 최근 5년간의 국내외 임상연구를 조사하여, 임상에서 활용되고 있는 다양한 소리치료 기법들과 각각의 구체적인 적용 방식을 파악하고, 그 유효성을 분석함으로써 가장 효과적인 소리치료 방법을 확인하고자 하였다.

이명은 발병 기간에 따라 급성과 만성으로 구분할 수 있는데, 일반적으로 이명의 지속 기간이 6개월 미만인 경우를 급성 이명으로 정의하고, 6개월 이상 지속되는 경우를 만성 이명으로 정의한다. 그러나 아직까지 이명의 급만성 구분에 있어서 정확한 기준이 설정되어 있지 않아 각 연구마다 서로 다른 정의를 내리고 있다²⁴⁾. 본 연구에 포함된 논문들 역시 만성 이명에 대한 정의의 차이를 나타냈는데, 만성 이명을 대상으로 한 11편의 연구 중 이환 기간을 1년 이상으로 설정한 연구가 5편^9-13)으로 가장 많았고, 6개월 이상으로 정의한 연구가 4편^14-7), 3개월 이상으로 정의한 연구가 1편³⁾ 존재하였다.

본 연구에 포함된 14편의 연구에서는 일반적인 형태의 소리치료부터 이명재활치료, 노치형 소리치료, ACRN, binaural beats 등 다양한 소리치료 기법들 간에 비교가 이루어졌다. 노치형 소리치료는 청각기관의 억제유발 가소성이론을 기반으로 하는 기법으로, 노치필터를 활용하여 이명 음조의 주파수를 제거하면, 노치의 가장자리 주파수를 코딩하는 뉴런이 활성화되고, 이명 주파수와 관련된 인접한 뉴런을 측면으로 억제하여 결국 청각 피질의 재구성을 촉진하고 이명 증상을 제거하는 치료법이다²⁵⁾. ACRN은 이명이 뉴런의 비정상적인 동시화 발성(neural synchronization, hypersynchrony)에 기인한 것이라는 가정하에, 이에 대응하기 위해 환자의 우세한 이명 주파수 좌우에 모인 서로 다른 음조를 반복적으로 연달아 제시함으로써 비정상적인 신경 활성을 안정화시킴으로써 이명 증상을 감소시키는 방법이다³⁾. binaural beats는 알파파를 유도하기 위해 사용된 방법으로, 알파파는 인간 아주 편안함을 느낄 때 발생하는 뇌파로 명상 상태 같은 심신이 편안한 상태에서 주로 관찰된다. 그러나 인간의 청각기관은 알파파에 해당하는 20㎐ 이하의 소리를 들을 수 없기에 주파수가 거의 비슷한 두 음을 헤드폰을 통해 양쪽 귀로 들을 때 뇌가 두 개의 신호를 통합해 알파파에 해당하는 두 주파수의 차이로 binaural beats를 만들어 들려주면 알파파가 유도되어 심신이 편안한 상태가 된다²⁶⁾. 이러한 다양한 소리치료 기법들 간의 유효성을 비교해본 결과, ACRN은 이명 치료에 유효하지 않으며³⁾, TRT, TMNMT, notched sound therapy, binaural beats는 이명에 통계적으로 유의미한 효과가 있다는 결론을 얻을 수 있었다. 그러나 이들 기법 각각이 광대역잡음이나 자연음을 활용한 일반적인 소리치료(Sound therapy) 기법과 비교하였을 때 더 유의미한 효과를 나타내는가에 대해서는 논쟁의 여지가 남아있었다.

연구에서 가장 많이 활용된 음원(11편)은 백색소음(white noise)^{9-11,13,15,17-9,21)}으로, 일정한 청각 패턴 없이 주파수별로 동일한 강도의 에너지가 저주파수에서 고주파수에 걸쳐 분포하는 특성을 가진 소음을 의미하며, 광대역잡음(Broad band noise, BBN)과 혼용되어 사용되기도 한다. 이를 장시간 반복적으로 듣고 있으면 청각적인 자극을 잘 느끼지 못하므로 이명의 습관화를 유도하는 역할을 한다. pink noise¹⁵⁾는 이러한 백색소음을 변형한 것으로, 백색소음에 비해 고주파영역을 약화시켜서 이명 환자가 상대적으로 편안하게 들을 수 있도록 변형한 치료음이다^22,26). 그 외에는 바람소리, 빗소리, 파도소리, 물 흐르는 소리와 같은 자연음이 4편^14,18,20)에서 활용되었는데, 자연음은 백색소음보다 역동적인 진폭변화가 두드러져 이명 소리에 대한 집중력 분산에 도움이 되며 일반적으로 선호음으로 분류되기 때문에 청취에 거부감이 적다는 장점이 있다. 소리치료에 활용된 음원별 효과를 분석한 결과, 광대역잡음과 자연음, 음악, 순음(pure tone) 모두 이명 치료에 있어 유의미하다는 결론을 얻을 수 있었다. 그러나 연구에서 가장 많이 활용된 음원인 광대역잡음(11편)과 자연음(4편) 사이의 치료 효과 차이에 대해서는 연구 결과 간의 상충으로 인해 결론을 내리기 어려웠다.

소리치료 음원 강도의 경우 혼합점(mixing point) 수준으로 적용한 연구가 가장 많았으며(6편)^{9-11,14,18,19)}, 완전차폐(total masking)¹⁷⁾, 부분차폐(partial masking)¹²⁾로 설정한 연구가 각각 1편씩 존재하였다. 다만 분석 대상이 된 연구들에서 소리치료의 강도에 대한 비교를 별도로 진행하지 않아 어떤 강도로 적용하였을 때 가장 효과적인지를 판단하기에는 어려움이 있었다. 완전차폐(total masking)란 이명이 더 이상 들리지 않을 때까지 이명 차폐음의 강도를 높이는 방식으로, 소리치료가 제안된 초창기에는 완전차폐를 주로 권고하였다. 반면, 부분차폐(partial masking)의 경우 이명 소리가 간헐적으로 들리긴 하나 이에 집중하지 않을 정도로 차폐음의 강도를 설정하는 방식으로, 완전차폐가 불가능하거나 완전차폐 수준의 소리 강도가 이명보다 오히려 불편함을 초래할 경우 적용할 수 있다²²⁾. 혼합점(mixing point)이란 소리치료 음원에 의해 이명 소리가 변화하기 시작하는 지점, 즉 부분차폐가 시작되는 지점을 뜻하며 소리치료 음원과 이명 소리를 동시에 지각할 수 있는 강도로 습관화 효과가 가장 잘 나타나는 지점을 의미한다. 일반적으로 TRT에서 사용되는 소리치료 음원의 강도는 혼합점 수준 혹은 그 이하로 설정하는 것이 원칙이다²⁷⁾.

소리치료의 1일 적용 시간 및 총 소리치료 기간은 연구별로 상이하였다. 1일 소리치료 시간을 별도로 언급하지 않은 2편의 연구를 제외하고 10편은 최소 1시간 이상씩 매일 소리치료를 적용하도록 하였으며, 그중 7편^{3,9,11-3,18,19)}의 연구에서 최소 3시간 이상씩 매일 소리치료를 적용하도록 하였다. 총 치료 기간의 경우, 3개월로 설정한 연구가 9편^3,9,12,14-9)으로 가장 많았고, 2편의 연구에서 18개월^10,13), 1편의 연구에서 12개월¹¹⁾동안 소리치료를 진행하였다. 소리치료 1일 적용 시간에 관해서는 Jin 등⁹⁾의 연구 결과에 따라 1일 적용 시간이 길수록 유의미하다는 결론을 얻을 수 있었다. 그러나 분석한 연구들에서 소리치료가 중단되고 난 이후까지 치료의 효과가 지속되는가에 대해서는 보고하지 않아, 치료 이후 그 효과가 얼마간 유지되는지는 알 수 없었다.

포함된 14편의 연구에서 활용한 평가지표를 분석해보면, 객관적인 평가지표보다는 주관적인 평가지표가 주로 활용되었음을 알 수 있다. 다양한 설문지(THI, TQ, THQ, K-TPFQ)와 VAS, TRS 등을 포함하는 주관적 평가지표는 모두 정신적, 육체적 스트레스 및 불면증, 집중력 저하 등과 같은 이명으로 인한 환자의 주관적인 불편감을 평가하기 위하여 활용되었다. 이는 이명은 대부분 환자가 '주관적으로' 호소하는 증상이며, 이를 객관적으로 진단하는 방법이 아직까지 존재하지 않기 때문인 것으로 생각된다. 다만, 심리 음향학적 접근을 활용한 이명도 검사와 다양한 이명 설문지를 통해 환자가 어떻게 이명을 자각하고 반응하는지에 대한 정보를 얻고, 이를 토대로 환자의 주관적인 호소가 치료에 따라 변함이 있는가를 확인할 따름이다.

본 연구는 연구 대상을 일부 소리치료 기법으로 제한하지 않고 최근 임상에서 활용되고 있는 다양한 소리치료 기법들을 모두 포괄하여, 그 구체적인 활용법과 효용성을 비교 분석하였다는 점에서 의의가 있다. 또한 최신 연구들만 포함하여 소리치료의 최근 연구 동향을 살펴보아 향후 연구의 기초자료 및 임상적으로 활용할 수 있다는 의미를 가진다. 그러나 분석 대상으로 포함된 연구가 많지 않아, 각 소리치료 기법별 유효성을 비교하는 데 있어서 그 근거를 충분하게 확보하지 못하였다는 점에서 한계가 있다.

결론적으로 본 연구에 포함된 14편의 임상연구를 종합해 보았을 때, 이명 환자에게 소리치료의 임상적 활용 가능성은 충분하다고 사료된다. 포함된 임상연구에서 가장 많이 활용된 방식과 각각의 유효성을 고려해 보았을 때, 백색소음 및 자연음을 활용한 기본적인 형태의 소리치료 및 TRT를 주로 활용해 볼 수 있으며, 소리의 강도는 혼합점(mixing point)으로 설정하고 핸드폰 어플리케이션을 활용하여 소리치료를 적용할 수 있다. 또한 1일 적용 시간은 1일 최소 3시간 이상으로 설정하고 치료 기간은 최소 3개월 이상을 권장하며, 치료 전후 이명에 대한 평가를 위해서 VAS, THI 등의 다양한 주관적 평가지표를 활용함으로써 이명 및 불면증, 집중력 저하 등 이명으로 인한 환자들의 주관적인 불편감의 호전도를 평가해 볼 수 있을 것이라 생각된다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 2023년 3월 12일 기준으로 이명의 소리치료와 관련하여 2018년부터 2023년까지 발표된 총 14편의 국내외 RCT를 분석한 결과 다음의 결론을 도출하였다.