지체 장애인의 베체트병 약물치료 중 발생한 구강 건조증 치험 1례

Ⅰ. 서 론

구강 건조증은 일반적으로 처방되는 많은 약물의 흔하고 중요한 부작용이다¹⁾. 구강 건조를 유발하는 약물의 종류는 항응고제, 항우울제, 항고혈압제, 항레트로바이러스제(Antiretrovirals), 저혈당제, 레보티록신, 종합비타민제 및 보충제, 비스테로이드성 항염증제, 스테로이드 흡입제 등으로 다양하며, 두경부 방사선 치료와 쇼그렌 증후군(Sjogren's syndrome), 우울, 불안, 스트레스, 영양실조 등의 원인이 뒤따른다²⁾. 일반적으로 장애인들은 특수 의료 요구(Special healthcare needs, SHCN)가 있으며³⁾, 구강 건조는 장애인들의 삶의 질을 낮춘다¹⁾.

정부 주도의 장애인 방문 진료를 살펴보면, 보건기관인 보건소에서는 장애인 대상 방문 진료가 한의사에 의해 건강증진사업 형태로 이루어지고 있으나⁴⁾, 의료기관에서는 장애인 건강 주치의 시범사업을 통해 장애인 대상 방문 진료가 한의사를 제외한 의사와 치과의사에 의해 이루어지고 있다. 하지만 의사만 포함된 시범사업의 중간 평가에서 장애인들의 높은 방문 진료 요구에도 불구하고 의사의 방문 진료는 제대로 이루어지지 않았으며, 장애인들은 한의 치료를 높은 비율로 요구하였다⁵⁾. 따라서 현재 보건기관에서 한의사가 하고 있는 장애인 방문 진료의 기록을 통해 임상 연구를 진행하는 것이, 의료기관의 장애인 건강 주치의 시범사업에 한의사가 포함되어 한의 치료를 통해 장애인들의 특수 의료 요구를 충족하는데 도움이 될 수 있다고 생각하여 이번 연구를 진행하였다.

이번 연구는 특수 의료 요구가 있는 중증 장애인의 피부 질환을 의료기관의 외래나 입원치료가 아닌 보건기관의 방문건강관리에서 제한된 한의 치료를 사용하였고, 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 범유행 상황에서 방문 및 전화 진료를 통하였으며, 양약 치료 중 발생한 구강 건조 증상에 한의 치료가 일정한 호전을 보이고 삶의 질이 개선되며 만족도 또한 높았기에, 후향적으로 관찰하여 보고하고자 한다.

Ⅱ. 연구대상 및 방법

Ⅲ. 증 례

13. 치료 경과

한의 치료 제공 후 구강 건조, 통증과 목, 어깨의 통증이 호전을 보였고, 삶의 질에도 개선이 있었다. 이를 각종 평가 도구를 통하여 치료 전, 치료 중, 치료 후에 기록하였다.

1) 구강 건조 평가

구강 건조 평가 도구 4가지(YDQ, OHIP-14, XI, Oral pain VAS) 모두 3번의 측정에서 점진적인 감소를 보였다. OHIP-14의 호전 폭이 가장 컸고, YDQ는 절단점(Cut-off)⁷⁾인 304 이하로 호전되지는 않았다(Fig.1, 2).

Fig. 1. Change of YDQ and OHIP-14 Scales about xerostomia gradually decreased. * YDQ, Yin-deficiency questionnaire; OHIP-14, Oral Health Impact Profile-14;

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Fig. 2. Change of XI and oral pain VAS Scales about xerostomia gradually decreased. * XI, Xerostomia Inventory; VAS, Visual Analog Scale;

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2) 기타 평가

측정한 기타 평가 도구 중 통증 관련 척도인 Overall Pain VAS, SPADI는 감소했고, 장애 정도 척도인 K-MBI, K-ADL, K-IADL는 변동이 없었으며, EQ-5D-3L도 변동이 없었으나, EQ-VAS는 감소했다(Table 4).

Table 4. Changes of Scales

Scale	Baseline	Intermediate	Termination	Range of Score
Overall pain VAS	100	70	50	0-100
SPADI	74.62	NA	73.08	0-100
EQ-5D-3L*	0.435	0.435	0.435	-0.1771-1
EQ-VAS	100	70	50	0-100
K-MBI*	75	75	75	0-100
K-ADL*	10	10	10	7-21
K-IADL*	17	17	17	11-30

These scales are in the Manuel of ‘2019 Korean Medicine Visiting Care Service for People with Disability Standard Program’ which made by Korea Health Promotion Institution under the Ministry of Health and Welfare, Republic of Korea.

^* There is no change in the measured value.

VAS, Visual Analog Scale; SPADI, Shoulder Pain and Disability Index; EQ-5D-3L, Three-level version of the EuroQol five-dimension; EQ-VAS, EuroQol-visual analogue scale; K-MBI, Korean version of Modified Barthel Index; K-ADL, Korean Activities of Daily Living; K-IADL, Korean Instrumental Activities of Daily Living;

K-MBI score is categorized as follows. Minimal (91-99); Mild (75-90); Moderate (50-74); Severe (25-29); Total (0-24).

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3) 안전성 평가(Safety Assessment)

본 연구에서 한의 치료 제공 후 이상 반응은 발견되지 않았다. 또한 6번의 방문 시 측정한 활력 징후와 무작위 혈당 검사에서도 한의 치료가 개입되기 전인 치료 전부터 치료 후 측정 때까지 하락하는 경향을 보였다.

4) 만족도 평가(Patient Satisfaction)

대부분의 평가 항목에서 만족도가 높았고, 한약이 다른 한의 치료들보다 만족도가 높았다(Table 5).

Table 5. Patient Satisfaction about the Program

Question about satisfaction	Score
Organization of the program	5
Perception about health management	5
Improvement of disease prevention	5
Contents of the program	5
Adequacy as a project for the disabled	5
Willingness to re-participate	5
Willingness to recommend program to others	5
Satisfaction of acupuncture treatment	4
Satisfaction of electro acupuncture treatment	3
Satisfaction of herbal medicine treatment	4
Satisfaction of electro moxibustion treatment	3
Satisfaction of newsletter	4
Satisfaction of self-acupressure education	4
(Average)	4.38
* Duration of the program	2
* Program schedule	3

5 Point Likert scale was used. 5, Great satisfaction; 4, Satisfaction; 3, Normal; 2, Dissatisfied; 1, very dissatisfied

^* additional question. Items not included in the average calculation. 5, Too long; 4, Long; 3 Normal; 2, Short; 1, Too short

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Ⅳ. 고 찰

일개 보건소 건강증진과에서 진행한 한의약 건강증진사업인 ‘한의약 장애인 방문건강관리’를 관할지역에 거주하는 심한 정도의 지체 장애, 뇌병변 장애인을 대상으로 6개월간 시행했고, 대상자 중 구강 건조증이 있는 지체 장애인을 선정하여 후향적으로 관찰하여 보고했다. 6개월간(2020년 7월 - 2020년 12월) 2주에 한 번총 12회 가정을 방문하여 진료할 예정이었으나, COVID-19로 인한 보건복지부의 보건소 업무 중단 명령으로 방문의 중단과 재개를 반복했다. ‘한의약 장애인 방문건강관리⁴⁾’는 2019년 전국 27개 지자체에서 시범사업으로 실시했으며(1기), 시범사업이후 본 보건소 건강증진과는 2020년부터 정식 사업으로 채택했고, 보건소 보건행정과와 읍·면 행정복지센터와 연계로 관할지역 내 6개 읍·면의 보건지소로 확대해서 운영 중이다(2기). 대상자에 제공된 한의 치료는 침, 전침, 전자뜸, 한약, 건강 상담 및 교육 등이다. 장애인은 특수 의료 요구(SHCN)가 있으며³⁾, 이를 보건소에서 한의약 장애인 방문건강관리를 통해 충족하고자 본 건강증진사업이 시작되었다. 본 연구에서 15종의 법정 장애 유형 중 지체 장애, 뇌병변 장애를 선정한 것은 신체적 문제로 인하여 의료에 대한 미충족 욕구가 가장 큰 장애 유형이기 때문이다¹²⁾.

이번 연구의 대상자는 베체트병으로 인한 약물을 장기간 복용하고 있었다. 베체트병은 주증상으로 구강점막의 반복적인 아프타성 궤양, 피부 병변, 안 병변, 외음부 궤양, 부증상으로는 변형과 강직증이 없는 관절염, 회맹장의 궤양이 특징적인 소화기 궤양, 부고환염, 혈관계 병변, 중추신경계 증상으로 정하고, 주부증상을 참고하여 완전형, 불완전형, 의심, 특수병형 등으로 진단하는 기준과 재발성 구강 궤양은 반드시 존재하고, 재발성 외음부 궤양, 안 병변, 피부 병변, 피부과민 반응 4가지 중 2가지 이상을 보일 때 베체트병으로 진단하는 기준이 있다¹³⁾. 한의학 전통 문헌상의 狐惑 및 濕匿病과 유사하다고 본다¹³⁾. 서양의학에서는 베체트병에 소화성 궤양용제를 가장 많이 처방하며, 이어 부신호르몬제, 통풍치료제, 해열진통소염제, 기타 소화기관용약, 비특이성 면역원제를 포함한 자격요법제, 정신신경용제, 안과용제 순으로 처방한다¹³⁾. 이렇게 다양한 종류의 약이 쓰이는 것은, 서양의학에 유용한 단일 약물이나 만족할만한 치료법이 아직 없다는 것을 의미한다¹⁴⁾. 한의학에서는 ‘베체트병 통합의료 임상진료지침’을 개발했으며, 한약 단독 투여나 한·양약 병행 투여, 침 치료를 권고했다¹³⁾. 다만 혈위나 처방명에 대한 권고는 없으며, 국내에는 한의학 치료를 통한 증례 보고만 10여개가 존재한다¹⁴⁾.

구강 건조증은 서양의학에서는 타액 분비 촉진제, 타액 성분 대체제 및 구강 윤활제 등을 처방한다¹⁵⁾. 한의학에서는 구강 건조증을 口乾으로 보며, 구강 건조를 치료하는 한약과 침의 유효함을 밝히는 연구들이 다수 존재 한다^15,16). 대표 처방으로 沙參麥門冬湯, 六味地黃丸, 甘露飮 등이 있다¹⁵⁾.

본 연구 대상자의 복용약 중 베체트병의 증상 관리를 위해 투약되는 에소듀오정 20/800mg(Eso Duo Tab. 20/800mg)의 경우 에스오메프라졸(Esomeprazole) 성분이 때때로 구강 건조를 유발한다고 한다¹⁷⁾. 또한 약물 복용 개수가 많으면 구강 건조 확률이 높다¹⁾. 본 연구의 대상자는 구강 건조를 흔히 유발하는 종류의 약을 복용 후 구강 건조 증상이 유발되었고 다수의 서양의학 처방을 복용하여 구강 건조 발병 확률이 높은 상황이므로(Table 3), 베체트병의 구강 궤양 증상으로 인해 구강 건조가 발생한 것이 아니라 약물 유발성 구강 건조가 발생했다고 생각된다.

구강 건조증의 치료에 대한 연구 중에서 陰虛로 변증된 경우 六味地黃湯을 처방했고¹⁸⁾, 본 연구 대상자도 YDQ에 의해 陰虛로 변증되었다. 八物湯, 六味地黃湯, 補中益氣湯은 모두 매뉴얼⁴⁾에 포함된 처방이나 六味地黃湯만 보험 한약에 포함되어 있지 않다. 다른 방문 진료 대상자들은 일괄적으로 補中益氣湯을 처방하였지만, 이번 연구의 대상자는 장기간 지속된 虛證으로 판단되며 八物湯이 氣血兩虛를 치료하기 때문에 陰虛 치료를 대체할 수 있다고 판단하여 선택했다. 한국의 장애인들은 이미 정제(Tablet), 캡슐제(Capsule) 등을 다량 복용 중이고¹⁹⁾, 본 연구 대상자도 해당 제형의 양약을 8종이나 복용 중이었다(Table 3). 보험 한약 제제 중 기존 복용약과 동일한 제형을 추가하면 복약 순응도를 낮출 수 있으므로, 엑스산제에 비해 복약 편리성을 비롯한 여러 평가 항목에서 높은 만족도를 받은 연조엑스제를 처방했다²⁰⁾.

침 치료는 건강한 사람, 일차 및 이차성 쇼그렌 증후군 환자, 방사선 유발 구강 건조증 환자 등에게서 타액 분비를 증가시키며 최장 3년까지 특이적 효과가 관찰된다는 연구들이 있다²¹⁾. 구강 건조증의 치료 혈위는 문헌적으로 承漿(CV24), 水溝(GV26), 太衝(LR3), 天突(CV22), 三間(LI3), 金津(EX-HN12), 玉液(EX-HN13), 商陽(LI1), 少商(LU11), 少澤(SI1), 下廉(LI8), 復溜(KI7), 大鐘(KI4), 足竅陰(GB44), 照海(KI6), 不容(ST19), 章門(LR13), 期門(LR14), 肺兪(BL13), 膽兪(BL19), 小腸兪(BL27), 肝兪(BL18) 등이 있으며, 이침(Auricular Acupuncture, AA) 혈위 중에서는 神門(TF4), 腎(CO10), 膽(CO11), 脾(CO13) 등이 있다²²⁾. 이 중 承漿(CV24), 水溝(GV26), 太衝(LR3), 天突(CV22), 三間(LI3)을 선택했고, 추가로 陰虛 치료를 위해 陰陵泉(SP9), 三陰交(SP6), 타액 분비를 대부분 담당하는 턱밑샘(Submandibular gland)과 귀밑샘(Parotid gland) 부위 자극을 위해 頰車(ST6), 翳風(TE17)을, 어깨 통증 완화를 위해 매뉴얼⁴⁾의 風池(GB20), 肩井(GB21)을 선택했다. 捻轉, 提揷과 같은 자극 효과를 내기 위한 전침의 빈도는 저빈도인 2-4㎐로 알려져 있으며²¹⁾, 본 연구에서는 전침을 3㎐로 설정하고, 목, 어깨 통증 완화를 위해 양측의 風池(GB20), 肩井(GB21)에 연결하였다. 뜸 치료는 三陰交(SP6)에 시행했을 때 구강 건조에 효과적이고 안전하다는 연구에 따라²³⁾. 양측 三陰交(SP6)에 시행하였다.

치료 전 평가는 여름, 치료 후 평가는 건조한 겨울에 시행했음에도, 계절적인 요인을 이겨내고 구강 건조 평가 도구들은 점진적인 호전을 보였다. 그 중 OHIP-14의 호전 폭이 가장 큰 것은 OHIP-14는 최근 2주간의 상태를 기준으로 응답하여 최근 2주간 대상자의 구강 상태가 좋았기 때문이다(Fig. 1, 2). 대상자의 지체 장애는 발생한지 매우 오래 경과하여, K-MBI, K-ADL, K-IADL 등 일반적인 장애 관련 척도의 변화는 전혀 없었으나 주관적으로 느끼는 통증과 삶의 질 등에서는 호전을 보였다(Table 4). 환자의 주관적 서술에서 침 치료를 받았을 때 약 1주일간 통증의 호전을 보인다고 했다(Table 6). 하지만 COVID-19로 인해 규칙적인 치료가 이루어지지 못했고, 특히 치료 후 평가 전에 이루어진 마지막 방문 침 치료는 6주 전이어서 목, 어깨 통증을 평가하는 SPADI의 호전 정도가 미미했으나, 구강 통증은 한약 처방으로 현저히 감소하여 Oral pain VAS와 Overall pain VAS는 점진적인 호전을 보였다. 삶의 질 측면에서 EQ-VAS는 호전을 보였으나, EQ-5D-3L은 항목이 3단계에 불과하여 역시 변화가 없었다(Table 4). 만족도의 경우 평균 4.38로 높게 측정되었으며, 세부항목에서는 꾸준히 투약된 한약이 불규칙한 일정으로 제공된 다른 한의 치료들에 비해 만족도가 더 높았다(Table 5).

본 연구의 한계점은 첫 번째, COVID-19로 인하여 방문 간격이 일정하지 못하였고, 따라서 한약 처방을 제외한 대부분의 한의 치료의 개입이 일정하지 못했다. 따라서 침, 전침, 전자뜸 등의 한의 치료는 한약에 비해 구강 건조의 호전에 덜 영향을 미쳤다. 두 번째, 여러 평가 도구를 통해 증상 호전의 객관성을 최대한 증명하고자 했지만, 보건소에서 진행하는 건강증진사업의 특성 상 타액분비량(Salivary flow rate, SFR) 검사, 간기능 검사(Liver function test, LFT) 등 실험실적 평가 도구를 적용하는 것이 불가능했다. 세 번째, 보건소에서의 치료이기 때문에 본 연구에서는 건강보험에 포함된 치료만 가능했다. 개개인의 더 정확한 변증에 맞춘 탕제를 사용하지 못하고, 陰虛 변증임에도 불구하고 보험 한약 항목이 부족하여 六味地黃湯 대안으로 八物湯을 처방했다. 네 번째, 기존의 국내 증례 보고 연구들¹⁴⁾과 비슷하게 사례가 1건 뿐인 연구라는 한계가 있다.

하지만 본 연구는 기존의 의료기관의 외래나 입원 치료가 아닌 보건기관의 공공보건사업 분야에서 방문건강관리를 통한 증례를 발표했다는 의의를 가진다. 陰虛로 변증한 베체트병 환자의 양약 치료 중 발생한 구강 건조를 八物湯 연조엑스제를 통한 통합적 관리로 조절할 수 있음을 보였다. 보험 한약, 침, 전침, 전자뜸 등 건강 보험에 포함된 한의 치료를 제공하여, 양약 치료 중 유발된 구강 건조 증상을 완화할 수 있음을 제시했다. 또한, COVID-19의 팬데믹 상황에서 한의약 방문 진료와 전화 진료가 혼합된 진료 형태로도 장애인의 질환을 관리할 수 있는 가능성과 6개월이라는 짧지 않은 기간 동안 한약을 지속적으로 복용하였지만 이상 반응이 발생하지 않음을 보였다. 높은 만족도 조사 결과는 본 건강증진사업을 통해 장애인의 특수 의료 요구(SHCN)를 충족할 수 있음을 보였다.

또한 장애인 다빈도 질환 관리를 위해 한국건강증진개발원이 개발한 매뉴얼⁴⁾에 존재하는 3개의 관리 프로그램(근골격계 질환, 소화기계 질환, 정신건강) 이외에도, 본 연구를 통해 한방안이비인후피부과 증상 및 질환도 보건소 한의약 건강증진사업으로 적극적으로 관리할 수 있는 가능성을 보여주었다. 이를 위해 본 한의약 공공보건 사업에 대해 대한한방안이비인후피부과학회 등의 유관학회 전문가들의 표준 프로그램의 개발과 교육을 위한 협력 및 지원이 필요할 것으로 생각되며 이를 통한 추가적인 연구도 필요하다고 생각된다.

Ⅴ. 요 약

2020년 7월부터 2020년 12월까지 일개 보건소 건강증진과에서 관할지역 거주 중증 장애인 중 뇌병변 장애와 지체 장애인을 대상으로 한의약 장애인 방문건강관리 표준프로그램을 진행하였고, 이 중 1명의 중증 지체 장애인이 구강 건조증을 앓고 있어, 한의 치료의 개입을 통한 통합적인 관리한 결과는 다음과 같다.

연구윤리

본 연구는 대상자에게 진료 기록을 학술적인 이용에 한해 동의서를 받아 진행하였다.

감사의 글

본 건강증진사업과 연구의 진행에 협조해주신 원주시 보건소 이미나 보건소장과 원주시 보건소 건강증진과 이규숙 과장에게 감사를 표하고자 한다.