혈관염 및 자반증의 한의학적 치료에 대한 국내 임상 논문 분석

Ⅰ. 서 론

한의학 고전에서는 피부에 자색반이 나타나는 상태를 發斑, 葡萄疫, 血風瘡 등으로 표현¹⁾하였다. 이는 현대 의학적 관점으로는 자반증과 혈관염의 범주에 해당한다. 자반증(Purpura)은 피하나 점막 하로 혈액의 혈관외유출이 발생하여 외부에서 압박해도 사라지지 않는 적갈색 혹은 자색의 반점을 보이는 상태²⁾를 의미하는데, 피부과 진료 시 마주하게 되는 가장 흔한 상태 중 하나이다. 자반증을 일으킬 수 있는 질환은 매우 다양하며 알레르기성 자반증, 혈소판 감소성 자반증 등의 질병명이 이에 속한다.

혈관염은 혈관벽의 염증과 괴사를 특징으로 하는 이질적인 질환들의 집합²⁾이다. 주요 임상 증상으로 출혈반을 보이는 경우가 많아 자반증의 감별진단에 많은 종류의 혈관염이 포함³⁾되게 된다. 현대에는 자반증과 혈관염을 구분하여 이해하고 있으나, 혈액검사, 조직검사 등 각종 진단검사 기술이 발달하지 않았던 과거에는 이 둘을 구분하기 어려웠다. 한의학적 진단 및 치료는 일반적으로 임상 증상 및 징후를 중심으로 이루어지기 때문에, 비슷한 증상을 가지는 자반증과 혈관염은 한의학적 치료 방법에 있어 큰 차이가 없는 경우가 많다.

이에 필자는 자반증과 혈관염의 한의학적 치료와 관련된 임상 논문에 대한 문헌 조사를 시행하였는데, 자반증과 혈관염의 차이점 및 지금까지 시행되어온 한의학적 치료에서 특정한 경향성을 발견하여 보고하고자 한다.

Ⅱ. 연구 대상 및 방법

본 연구에서는 최근 20년간 국내에서 출판된 자반증 및 혈관염의 한의학적 치료와 관련된 임상 논문을 선정하여 문헌 고찰의 방법으로 분석하였다.

전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS), 한국전통지식포털(Korean Traditional Knowledge Portal, KTKP), 국가과학기술정보센터(National Discovery for Science Leader, NDSL), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS)에서 2019년 6월 20일부터 22일까지 3일간 자반, 혈관염, 동맥염, 정맥염, 소혈관염, 發斑, 葡萄疫, 葡萄瘡, 血風瘡을 키워드로 2000년 1월부터 2019년 5월까지 최근 20년간 출판된 모든 국내 논문에 대한 검색을 시행하였다.

검색된 논문 중 제목과 초록에 근거하여 한의학적 임상 치료에 대한 내용을 포함하고 있는 논문을 선별하였으며, 이러한 기준에 따라 한의학 고서에 대한 문헌 고찰 논문, 실험 논문 등을 배제하였다. 또한, 원문을 검토하여 임상 증상으로 자색반을 보이거나, 자반증 혹은 혈관염 진단을 받은 환자를 연구의 대상으로 삼은 논문만을 포함시켰다. 한약, 침 등 한의학적 치료 방법을 적어도 하나 이상 포함한 논문을 선정하였으며, 최종적으로 20편의 논문을 선정하였다.

선정된 논문에 포함된 자반증 또는 혈관염에 대한 한의학적 치료법에 대한 분석을 실시하였다. 자반증 또는 혈관염으로 인한 것 이외의 기타 증상을 해결하기 위해 보조적으로 시행한 치료는 분석에서 제외하였다. 처방이 사용된 빈도를 계산할 때, 한 논문 내에서 같은 처방이 여러 차례 사용된 것은 중복하여 계산하지 않았으며, 처방명이 동일한데 일부 약재만을 가감한 경우 중복하여 계산하지 않았다. 또한, 저자가 특정 기본방에 가미하였다고 명시한 경우에는 처방명을 기본방의 명칭으로 대체하여 분석하였다. 처방 구성 약재의 분석과 관련하여, 기본방이 동일한데 경과에 따라 일부 약재만 가감한 경우 최초로 사용한 처방의 구성 약재를 분석하였고, 기본방 자체가 다른 경우 분석에 포함하였다. 논문에 정확한 본초 구성이 제시되어 있지 않은 경우 분석에 활용하지 않았다.

Fig. 1. Flow Diagram of Study Selection.

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Ⅲ. 결 과

Ⅳ. 고 찰

자반증은 피부과 진료 시 마주하게 되는 가장 흔한 상태 중 하나로, 매우 넓은 범위의 감별진단이 필요하다. 비록 조직검사나 임상 양상 상으로 매우 비슷해 보이나, 현대에는 여러 자반증을 각종 검사를 통해 응고 이상, 혈소판 이상, 모세혈관 이상 등의 병태 생리에 따라 구분하여 치료하고 있다²⁾.

혈관염은 혈관의 염증과 괴사를 특징으로 하는 임상·병리학적 과정을 공유하는 이질적인 질환들의 집합으로 많은 부분 자반증과 겹친다²⁵⁾. 혈관염은 복합적 양상을 띠고 있는 데다가 질병 특이적 검사가 없어 진단이 어렵다. 2012년 발표된 Chapel Hill Consensus Conference(CHCC) 명명법이 혈관염 개개의 정의를 아우른 최신의 연구인데, 아직 국제적으로 인정받은 분류 기준이나 진단기준이 없어, 여러 혈관염의 아형을 비슷한 임상 양상과 검사실 소견을 보이는 균질한 환자군을 조성하는 정도로 구분하고, 혈관염과 유사질환을 감별하는 선에서 진료가 시행되고 있다²⁶⁾.

자반증과 혈관염은 많은 영역이 겹치나, 겹치지 않는 영역도 존재한다. 예를 들어 혈관벽의 염증과 괴사 없이 혈소판의 문제 등으로 인해 자반증이 나타나는 경우가 있고, 반대로 혈관벽에 염증과 괴사가 있는데 임상 증상으로 자색반 없이 결절, 육아종, 통증, 발열 등만 나타나는 경우도 있기 때문이다. 본 논문에서 분석한 증례 중에도 타카야수 동맥염과 결절성 다발 동맥염 환자는 자색반을 보이지 않았는데 이를 바탕으로, 증상만 가지고는 혈관염을 진단할 수 없다는 점을 알 수 있었다. 또한, 자색반을 증상으로 가진 환자 중에서도 일부 는 자반증으로 일부는 혈관염으로 진단이 되었는데 이러한 구분은 오로지 조직학적으로 혈관벽의 염증과 괴사가 있는지 확인하는 검사를 통해 감별²⁷⁾할 수 있을 뿐 육안으로는 구분할 수 없다는 사실을 알 수 있었다.

이러한 이유로 진단검사 기술이 발달하지 않았던 과거에는 자반증과 혈관염을 주요 증상인 출혈반을 기준으로 동일하게 인식하였을 가능성이 크며, 임상 양상을 기준으로 진단 및 치료를 시행하는 한의학의 특성상, 현대의 한의사들 역시 피부 혈관질환의 범주²⁾에 속하는 이 둘을 큰 틀에서는 같은 방향으로 치료²⁸⁾하고 있다.

이에 필자는 자반증과 혈관염의 한의학적 치료에 대한 문헌 조사를 시행하였다. 자반증 혹은 혈관염 관련 한의학 임상 논문은 지난 20년간 국내 저널에서 총 20편 발표되었다. 1편은 문헌 연구 논문이었고 나머지 19편은 증례 보고였다. 증례 보고는 비교적 적은 비용으로 환자 개별의 자세한 평가를 할 수 있다는 점에서 의미가 있고, 유병률이 낮은 질환에 대한 평가가 용이하다는 장점은 있으나, 대조군이 없어서 특이적인 치료 효과를 밝히기 어려운 점이 있고, 선택 편향(selection bias)이 생기기 쉽다는 한계가 있다. 따라서 증례 보고가 주요 분석의 대상인 본 연구도 증례 보고의 한계를 많은 부분 가지고 있다. 1편의 문헌 연구 논문은 중국에서 출판된 각 환자 50명 이상의 정보를 담고 있는 단독 치료 논문 3편과 대조군 연구 논문 18편을 분석하였으나, 대조군 선정에서의 무작위 배정 여부, 불명확한 치료결과의 측정방법(outcome measure) 등의 한계를 가지고 있었다. 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 한의학적 치료를 통해 자반증 혹은 혈관염을 성공적으로 치료한 사례에서 특정한 경향성을 발견하였기에 그 의미를 지닌다고 본다.

2례 이하를 보고한 증례 보고가 총 18편이었으며, 이 논문들의 총 24명의 환자 중 알레르기성 자반증 혹은 HS 자반증을 진단받은 사람이 16명, 특발성 혈소판 감소성 자반증 2명, 결절성 다발 동맥염 2명, 진행성 색소성 자반증이 2명, 타카야수 동맥염 1명, 특정되지 않은 자반증으로 진단된 사람은 1명이었다. 전체의 2/3가 알레르기성 자반증 증례인 이유에 대해서 고찰해 보면, 한방 의료기관에 알레르기성 자반증 환자가 많이 내원하여 보고가 많이 된 것이거나, 혹은 18편의 모든 증례 보고가 우수 치험례에 해당한다는 점을 고려하면 알레르기성 자반증의 치료결과가 좋은 경우가 많았을 것으로 추측 가능한데 이는 알레르기성 자반증의 양호한 예후에 기인하는 바가 있을 것으로 추정된다.

세부적인 환자 정보를 알 수 있는 총 24명의 환자 중 소아청소년이 13명, 성인이 11명이라는 점을 통해 마찬가지로 한방 의료기관에 소아 자반증 및 혈관염 환자가 많이 내원하거나, 소아청소년 환자에 대한 치료결과가 좋은 경우가 많았을 것으로 추측할 수 있다. 이는 앞서 살펴본 진단명의 빈도와 연관이 있을 수 있는데, 알레르기성 자반증은 10세 이하 발병률이 높고²⁹⁾, 특발성 혈소판 감소성 자반증 역시 아동에게서 발생률이 높은 특징을 지니는데 이 두 진단명을 가진 증례의 수가 18례이기 때문이다. 대한한방소아과학회지에서 두 번째로 많은 수의 논문이 출판된 것도 이와 관련이 있는 것으로 보이고, 임상에서도 자반증과 혈관염으로 내원하는 환자의 상당수가 소아청소년 환자일 것으로 추정된다.

발병 선행요인으로 가장 많이 제시된 것은 상기도 감염 그리고 스트레스 혹은 피로였다. 2례 이하의 증례 보고 중에서는 계절적 요인이 1회밖에 언급되지 않았으나, 알레르기성 자반증 106례를 보고한 논문¹³⁾에서는 봄에 발병한 경우가 53명(50%), 가을에 발병한 경우가 25명(23.6%)으로 계절적 요인과 발병 간의 높은 연관성을 보였다. 해당 논문에서는 또한 106명 중 51명(48.1%)이 상기도 감염 이후 발병하였다고 보고하여 증례 보고들에서 얻은 결론과 동일한 경향성을 보였다. 역학적으로 알레르기성 자반증과 특발성 혈소판 감소성 자반증의 경우 바이러스 감염이 선행²⁾하는 경우가 많고, 특히 알레르기성 자반증의 경우 발생률의 계절적 편중^25,30)도 존재하는 것으로 알려져 있는데 이러한 측면이 일부 기여한 것으로 추측된다. 이와 같은 분석을 바탕으로 한방 의료기관에 자반 혹은 혈관염 환자가 내원한다면, 문진 시 기본적으로 다빈도 발병 선행요인들을 확인해야 하며, 경우에 따라 해당 선행요인에 착안하여 치료 방향을 설정하는 것이 필요하다고 생각한다. 또한, 평소 생활 습관관리 환자 교육이나, 재발 가능성을 설명하는 데 있어 해당 요인들을 고려하는 것이 바람직하다고 생각한다.

자반증과 혈관염의 한의학적 치료에 있어 지난 20년간 한약이 주된 치료 방법으로 활용되고 있었다. 국내 논문에서는 歸脾湯, 四物湯, 犀角地黃湯 및 六味地黃湯이 순서대로 다용 되고 있었고 기타 다양한 처방들이 1회씩 사용되었다. 2회 이상 사용된 처방을 기본방 기준으로 살펴보면 犀角地黃湯을 제외하고는 모두 虛證에 대한 처방에 해당하였다. 실제로 국내 논문들은 자반증 및 혈관염의 병리를 脾氣虛로 인한 脾不統血 등의 虛證 병리로 이해한 경우가 많았다. 이는 중국의 치료 경향성과는 차이가 있는 것으로 보이는데 중국에서는 자반증 및 혈관염을 주로 實證으로 진단하고 치료하고 있고, 그렇게 치료하였을 때가 치료율도 높았다고 보고하고 있었기 때문이다. 문헌 연구 논문¹⁸⁾에서 분석의 대상으로 삼은, 중국에서 출판된 257명의 환자를 대상으로 한 후향적 연구는 변증 유형으로서 血熱妄行이 83.27%로 가장 많고 氣虚血瘀가 6.23%로 두 번째로 많았다고 보고하였다. 반면, 국내 논문에서 다빈도 변증 유형으로 조사된 氣不摄血, 氣陰兩虛 등은 각 0.78%로 가장 낮은 비율을 보였다. 1999년 고 등³¹⁾은 자반 관련 중의학 임상 논문을 분석하여 중국에서는 淸熱, 凉血, 祛瘀의 치법이 가장 많이 사용되었고, 益氣, 滋腎, 健脾 등의 치법을 사용한 경우 치료율이 낮았다고 보고하였다.

다만, 국내의 연구에서도 106례의 치험례를 보고한 1편의 논문¹³⁾에서는 犀角地黃湯加味를 45.1%로 가장 많이 사용하여 중국의 치료 경향성과 유사한 경향을 보였다. 또한, 국내 논문에서 사용된 복합처방을 구성 약재를 기준으로 분석하여보면 주로 調和諸藥으로 사용되는 甘草, 生薑, 大棗를 제외하면, 補益藥이 19종, 解表藥 및 淸熱藥 각각 18종, 理氣藥 9종, 活血祛瘀藥 8종으로 다빈도로 사용되어, 국내에서는 주로 虛證에 대한 복합처방을 기본방으로 하면서, 實證에 대한 본초를 균형 있게 가미하여 치료에 활용한 경우가 많았음을 알 수 있었다. 중국과 한국의 치료 경향성에 이러한 차이가 나타난 이유에 대해서 고찰해 보자면, 국내와는 다른 의료체계를 가지고 있는 중국의 경우 상대적으로 일차 치료로 한약이 활용되는 경우가 많아 급성기 환자에 대해 實證에 대한 처방을 활용하는 경우가 많았을 수 있고, 국내에서는 한의학적 치료를 받기 전 서양 의학적 치료가 선행되는 경우가 많아 상대적으로 한방 의료기관에 만성·재발기 환자가 내원하는 경우가 많을 수 있다는 점이 이러한 현상이 나타나게 된 하나의 요인이 아닐지 추측하였다.

개별 약재 기준으로는 甘草(22회), 當歸(19회), 茯苓(18회), 白芍藥(16회), 陳皮(13회), 白朮, 川芎(각 12회), 生薑, 人蔘, 地黃, 黄芪(각 11회)가 다용되고 있었는데 牧丹皮, 地黃, 黃芩, 紫草 등은 한국과 중국에서 공통적으로 다용되고 있었고, 小薊, 藕節, 烏梅, 玄胡索, 萹蓄 등은 중국에서는 자반증 및 혈관염의 치료에 다용되고 있으나 국내에서는 사용 빈도가 낮은 약물로 국내에서도 차후 활용 가능성이 있을 것으로 생각한다. 한약 이외에는 침 치료, 약침 치료가 병행 한의학적 치료로서 다용되었다. 혈위의 경우 足三里(ST36), 曲池(LI11), 合谷(LI4), 血海(SP10), 後谿(SI3), 太衝(LR3), 三陰交(SP6) 등이 다용 되고 있었다.

총 치료 기간의 경우 세부적인 환자 정보를 알 수 있는 총 24명의 환자 중 3개월 이하가 16명으로 전체의 2/3를 차지하였고, 106례의 치험례를 보고한 1편의 논문¹³⁾에서도 평균 6.7주로 보고하여 약 2~3개월이 일반적이라는 결론을 얻었다. 또한, 한의학적 치료를 시행하고 난 뒤 최초로 주요 증상의 개선이 나타나기 시작하는데 걸린 시간이 2주일 이하가 16명으로 전체의 2/3를 차지하였고, 최대의 효과가 나타나는데 걸린 시간은 1개월 이하가 15명으로 약 2/3를 차지하였다. 한의학적 치료에 대한 반응성은 환자마다 그리고 진단명마다 차이가 존재하겠지만, 위의 내용을 대략의 기준으로 삼아 환자에게 예상 치료 기간을 설명하는데 활용할 수 있을 것으로 기대한다.

평가 방법으로서는 거의 모든 논문에서 의사가 진찰 및 환자 문진을 통해 얻은 정보를 바탕으로 서술형으로 표현하는 방법을 사용하였고, 이외에는 환자의 주관적 치료 효과를 서술형으로 표현하는 것, 사진 촬영, 증상의 변화를 단계 혹은 수치화하여 나타내는 것 등이 많이 사용되었다. 서양의학의 경우 예를 들어 HS 자반증의 경우, IgA, C3, 혈뇨, 단백뇨 검사 등을 통해 치료 효과를 평가³²⁾하는 경우가 많다. 그러나 한의학의 특성상, 치료의 목표를 검사 수치의 정상화 혹은 기질적인 변화에 두기보다는 임상 증상의 개선에 초점을 맞추는 것이 일반적이며 현실적일 때가 많다. 따라서 혈뇨, 복통, 자반, 발열 등의 주요 증상뿐만 아니라, 식욕 감퇴, 변비, 무기력 등의 전반적인 환자 상태에 대한 평가를 하는 데 있어 서술형의 방식을 사용하는 것이 적합하다고 생각한다. 다만, 치료 효과를 경과에 따라 객관적으로 평가하여 여러 연구 간 치료 효과를 비교·종합하여 결론을 내기 위해서는 정성적인 평가 외에 정량적인 평가도 필요하다. 이러한 측면에서 여러 증례에서 사용된 것처럼 VAS, NRS, 리커트척도 등을 통해 정량화하는 것은 좋은 시도라고 생각한다. 많은 논문에서 출혈반의 양상을 담기 위해 사진 촬영을 활용하고 있었는데, 아직 출혈반의 심각도를 측정하는 공인된 척도는 개발된 바 없으나, 서양의학에서는 출혈반의 크기, 병터의 수, 분포와 형태를 중요한 임상적 정보로 다루고 있다²⁾는 점에 착안하여 향후 연구에서는 출혈반의 크기, 병터의 수, 분포와 형태 등을 상세히 기록할 것을 제안하는 바이다. 기존 논문들에서는 상대적으로 분포 부위는 잘 기록하고 있었으나 기타 항목에 대한 평가는 부족하였다.

전반적으로 추적관찰 기간에서 한계를 지닌 논문이 많았다. 대부분의 연구에서 추적관찰 기간이 짧았는데³³⁾, 치료 종결 후 6개월 이상 추적관찰을 한 환자가 6례 밖에 되지 않았다. 자반증과 혈관염은 세부 진단명에 따라 예후에 편차는 있으나 재발이 흔하거나 만성적인 경과를 보이는 경우가 많으므로 긴 추적관찰이 필요할 것으로 생각한다. 또한, 대조군 시험이 아닌 증례 보고의 경우 치료가 의미 있음을 보이기 위해서는 적어도 해당 질환의 일반적으로 알려진 재발 기간보다 긴 기간 동안 추적관찰을 하여 재발 여부를 평가하는 것이 필수적이라고 생각한다. 이러한 문제의식을 바탕으로 향후 연구에서는 기본적으로 최소 6개월^30,32) 이상의 추적관찰 기간을 가질 것을 제안한다.

자반증 및 혈관염의 서양의학적 치료³⁴⁾로서는 주로 스테로이드제 등이 사용되고 있다. 그러나 스테로이드는 예컨대 HS 자반증에서는 피부의 부종, 심한 복통, 관절통, 중추신경계 증상의 완화에는 도움이 되지만^35,36) 자반의 호전이나 신장 침범의 양상에는 효과가 없다는 한계를 가진다³⁷⁾. 또한 장기간 사용하게 되면 심혈관계, 내분비계 등 각종 부작용이 나타날 수 있으므로 지속적인 치료로 적합하지 않다. 앞서 언급한 바와 같이 증례 보고는 대조군이 없어서 특이적인 치료 효과를 밝히기 어렵다는 한계점을 지닌다. 따라서 본 연구에서는 한의학적 치료가 서양의학 치료에 비해 우월한지에 대한 결론은 얻을 수 없었다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서는 한의학적 치료가 서양의학 치료의 의존도를 낮춰주거나 대체재로 활용될 수 있다는 점에서 충분히 의미가 있다는 결론을 얻을 수 있었다. 실제로, 세부적인 환자 정보를 알 수 있는 총 24명의 환자 중 서양의학의 치료를 받았으나 별다른 차도가 없거나 오히려 악화된 경우가 9명, 서양의학 치료에 대한 부작용 혹은 환자의 건강상태 때문에 서양의학적 치료를 시행할 수 없었던 경우가 3명 있었다.

다만, 환자 상태 평가를 위한 검사는 반드시 필요하다. 일부 자반증 및 혈관염은 골수 기능 부전, 자가면역 질환, 종양 등의 기저 질환으로 인해 나타난다. 또한, 일부는 만성화될 경우 신부전, 중추신경 침범, 심한 출혈 합병증 등이 나타날 우려가 있다. 따라서 자반증 및 혈관염을 임상적으로 접근하는데 있어 출혈반이라는 임상 증상도 중요하지만, 자세한 병력 청취, 신체검사는 물론이고 반드시 혈액 및 요검사와 같은 실험실 검사를 시행하여 환자의 상태를 파악하는 것이 필요하다. 구체적으로는 전체 혈구 계산 및 백혈구 분획(CBC&DC), 적혈구침강속도(ESR), C 반응성 단백(CRP), 간기능검사(LFT), 크레아티닌, 요분석 검사(UA), B형 및 C형 간염 항체, 인간면역결핍바이러스(HIV) 검사, 항중성구세포질항체(ANCA), 면역 글로불린, 보체, 한랭 글로불린, 항핵항체(ANA), 류마티스 인자(RF), 프로트롬빈 시간(PT), 부분 트롬보플라스틴 시간(PTT), D-dimer, 항스트렙토리신-O 역가(ASO titer) 등의 항목을 확인하는 것이 바람직하다^2,38).

여러 증례에서 서양의학 약물 병용 여부를 명시하지 않은 경우가 있었는데, 치료 경과에 영향을 줄 수 있는 부분이기 때문에 추후 연구에서는 가능하면 구체적으로 명시를 해 주는 것이 바람직할 것으로 생각한다. 부수적으로 한양방 약물 병용 투여의 안전성에 대한 데이터 축적의 의미도 가질 수 있을 것으로 생각한다.

중국에서는 자반증 및 혈관염과 관련하여 비록 질적으로 부족한 점은 있으나 대조군 연구, 특히 서양의학 치료군과 중서결합 치료군의 대조 연구가 활발히 이루어지고 있다. 향후 국내에서도 무작위 대조군 연구 등의 근거 수준이 높은 연구가 시행되어, 임상 진료지침이 개발되고, 이에 기반한 임상 진료가 시행되어야 할 것이다. 본 연구가 추후 연구들의 바탕으로 활용될 수 있기를 희망하며, 또한 임상에서 자반증 및 혈관염에 대해 한의학적 치료를 시행하는 데 있어 본 연구가 참고가 될 수 있기를 기대한다.

Ⅴ. 결 론

최근 20년간 자반증 및 혈관염의 한의학적 치료에 관한 임상 논문을 국내데이터베이스(OASIS, KTKP, NDSL, RISS)에서 검색한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.