다빈도 피부질환에 대한 국내외 한의학 논문에서 평가도구 사용현황에 대한 고찰

Ⅰ. 서 론

질환의 중증도에 대한 정량적이고 객관적인 측량은 치료에 의한 경과를 비교적 객관적으로 파악하고, 치료 효과를 평가할 수 있는 핵심 요소로 질환의 치료와 관리에 있어 기본이 된다. 특히 피부질환에서는 질환의 특성상 겉으로 나타나는 피부증상의 정도를 임상의의 판단이나 환자가 느끼는 정도에 따라 평가하는 방법이 주로 사용되고 있다. 이는 평가자의 주관이 개입할 여지가 많다는 한계가 있어 객관적인 측정방법에 대한 개발과 연구가 지속되었다.

그 결과 다양한 피부질환에서 평가방법으로 많은 평가도구들을 사용하고 있는데, 평가도구는 평가방법 중 하나의 수단으로 척도, 설문지 등이 있고, 그 외의 평가방법으로는 면담, 육안관찰 등이 있다. 평가지표는 어떤 목표를 두고 현재 수행되고 있는 과정의 수준이나 정도를 나타내는 것으로 객관적, 주관적 지표가 있다. 예를 들어 소양감을 평가할 때 VAS를 사용한다면, 평가도구는 VAS이고 환자가 호소하는 소양감의 정도는 주관적 평가지표에 해당한다.

현재까지 피부질환에 관한 한의학 논문에서의 평가도구는 특정 질환의 한의학적 치료 동향 연구에서 부분적으로 언급된 것이 대부분이다^1,2). 평가방법을 중점적으로 다룬 연구는 많지 않으나 대부분 아토피피부염에 관한 것이었으며^3-5), 그 외에 이 등⁶⁾이 두드러기의 새로운 평가도구를 제안한 연구가 있었다.

신뢰할 만한 평가도구 사용의 보편화 혹은 평가도구의 개발을 위해서는 실제 임상 및 연구에서 평가도구의 사용 현황 파악이 필요할 것으로 생각되었다. 이에 본 연구에서는 2017년 한방의료기관에서 진료한 다빈도 피부질환을 선정해 평가도구의 사용 현황을 살펴보고 분석해 보고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

Ⅲ. 결 과

1. 논문검색결과

검색 결과 상기 문헌 선정제외 기준에 따라 최종적으로 아토피 40편, 건선 34편, 여드름 26편, 두드러기 10편의 논문이 선정되었다(Fig. 1).

Fig. 1. Flow Diagram of the Study

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Ⅳ. 고찰 및 결론

평가란 치료를 위해 필요한 정보를 얻고 이를 해석하는 과정이며, 평가의 주된 목적은 주어진 상황과 시간 안에 대상자에 대한 정확한 정보를 얻는 것이다. 치료현장에서 환자의 전체적인 평가과정 중 평가도구를 사용하는 부분은 일부분에 속하나 표준화된 평가도구의 사용은 평가결과의 정확성과 신뢰도를 높여주며, 치료 전후의 효과를 객관적으로 비교할 수 있고, 연구의 기초 자료로 활용할 수 있다는 이점이 있다⁸⁾. 표준화된 평가도구는 타당도, 신뢰도, 민감도 등이 검증된 것을 말하며, 이러한 검증이 이루어진 평가도구의 사용은 연구 간 결과비교를 용이하게 하며 연구 결과에 대한 신뢰도를 증가시킬 수 있다.

이에 한방의료기관에서 진료한 다빈도 피부질환 중 임상연구에서의 평가도구 사용 현황을 알아보고자 본 연구를 진행하였다. 그 결과 아토피피부염 총 40편 중 36편, 건선 34편 중 29편, 여드름 26편 중 22편, 두드러기 10편 중 5편에서 평가도구를 사용하고 있음을 확인할 수 있었다. 네 질환 모두에서 평가도구의 사용이 저조하다고 볼 수는 없었으나 질환별로 비교적 통일된 평가도구가 사용되는 경우도 있었고, 그렇지 않은 경우도 있었다.

아토피피부염의 경우 기존에 개발된 28개의 중증도 평가도구 중 타당도, 신뢰도, 민감도가 검증된 평가도구 중 하나인 SCORAD⁹⁾를 가장 많이 사용하고 있었으나 그 외 OSI, EASI, TIS, IGA 등의 다양한 평가도구들도 활용되고 있음을 확인할 수 있었다. SCORAD는 1993년 European Task Force on Atopic Dermatitis에 의해 개발된 평가도구로 최근까지 가장 많이 이용되고 있으며, 아토피피부염의 정도를 면적, 중증도, 주관적 증상 세 가지로 분류하여 평가하는 방법이다. 면적은 인체를 9등분하여 각 부위별 몇 %에 병변이 있는지를 평가하고, 중증도는 전체 부위의 6가지 상태를 각각 0-3점으로 평가하고, 주관적 증상은 소양감과 수면장애로 평가하며, 연구의 목적에 따라 변형되어 이용되기도 한다⁴⁾. 많은 연구에서 SCORAD를 사용하였고, 이에 대한 연구가 많이 이루어져 있어 SCORAD는 아토피피부염의 적절한 평가도구로 권장 받고 있으며⁹⁾, 이는 SCORAD를 가장 많이 사용하고 있다는 본 연구의 결과와도 일치한다. 아토피피부염에 관한 40편의 논문 중 평가도구를 사용하지 않았거나 평가방법에 대한 언급이 없는 논문은 2편에 불과하여 대다수의 논문에서 평가도구를 통해 치료 경과를 평가하고 있음을 알 수 있었다. 한편, 두 번째로 많이 사용되었던 OSI는 영유아 환자에 대한 주관적 증상의 판단이 모호할 수 있는 기존 SCORAD index의 한계를 보완한 것으로, OSI 사용 시 연구결과 간 비교가 용이하여 OSI의 사용을 권장하는 연구도 있다. 5편의 논문에서 사용된 EASI는 병변의 범위에 중점을 둔 것으로, 아토피피부염의 경우 범위를 정확하게 측정하기 어렵다는 한계가 있다¹⁰⁾.

또한, 아토피피부염의 증상에 중점을 둔 평가도구 외에 Skindex-29와 DLQI/CDLQI와 같은 삶의 질 설문지를 병용하였고, 평가지표로 혈액검사 수치를 측정해 치료 효과의 평가에 참고한 논문들이 있었다. 이는 한 가지 평가도구만으로 아토피피부염의 모든 증상과 환자의 상태를 평가하는 데에는 한계가 있음을 보여주는 결과이다. 향후 평가도구의 통일을 위해 기존 평가도구의 활용 방안, 보완점을 비롯하여 부차적으로 함께 사용할 수 있는 평가도구 또는 지표 등에 대한 고찰도 필요할 것으로 생각된다.

건선의 경우 민감도, 신뢰도, 타당도가 검증되어 사용이 권장되고 있는 PASI가 약 85%의 논문에서 사용되고 있음을 확인할 수 있었다. PASI는 피부를 4개의 부위로 나누고 각 부위의 증상(홍반, 유병기간, 인설 정도)과 증상 범위를 평가하여 값을 계산하는 것이다¹¹⁾. 그러나 손발바닥, 접힌 부위 피부 및 두피, 조갑 부위는 적용하기 힘들다는 단점이 있고, 증상이 10% 이하인 경우 민감도가 떨어진다는 한계가 있어 이를 보완하기 위해 PGA 혹은 BSA의 병용이 권장되고 있다¹²⁾. PASI에 비해 PGA, BSA는 방법이 간편해 임상현장에서 많이 사용되고 있으며, PASI는 연구에서 유효성 판정에 많이 사용된다¹³⁾. 건선에 대한 논문 중 PASI와 함께 PGA 혹은 BSA를 병용한 논문은 3편으로 PASI를 단독으로 사용하는 경우가 대부분임을 알 수 있었는데, 앞서 기술한 바와 같은 PASI의 한계를 보완하기 위해서 PGA 혹은 BSA와 같은 다른 평가도구의 병용을 적극적으로 고려해 볼 수 있겠다. 또한, NPASI와 같이 PASI를 적용하기 힘든 부위에 발생한 건선을 평가할 수 있는 도구가 개발된다면 보다 세밀하고 정확한 평가가 이루어질 수 있을 것으로 생각된다.

여드름의 경우 18개의 평가도구가 개발되어 있으나 국제적으로 통용되는 평가도구는 없으며 각 연구마다 서로 다른 평가도구들이 사용되고 있었다. 여드름 및 여드름 흉터 치료에 대한 국내 한방 논문은 10편 중 10편(100%), 해외 한방 논문은 12편 중 9편(75%)으로 국내에서 비교적 더 많이 평가도구를 사용하고 있었다. 특히, 해외 한방 논문에서는 9편의 논문에서 5가지의 평가도구를 사용한 것으로 보아 여드름에 대한 평가도구가 통일되지 않고 사용되고 있음을 알 수 있었다. 이는 여드름이 면포, 홍반성 구진, 농포, 결절, 반흔 등 다양한 형태로 나타날 수 있고, 병변의 크기나 밀집상태, 염증의 정도와 병의 경과 및 치료 반응 역시 다양하여 포괄적이고 정확하며 편리한 여드름 중증도 평가가 어렵다¹⁴⁾는 점을 반영하는 것으로 볼 수 있다. 최근에는 이러한 한계를 극복하기 위해 진단기기를 사용하여 평가의 객관성을 높이고자 하는 움직임이 있으며^15-17), 본 연구에서도 2편의 논문에서 진단기기를 활용하였음을 확인할 수 있었다. 그 중 한 편의 논문에서는 진단기기를 통해 여드름의 홍반정도의 변화를 평가지표로 삼아 치료의 경과를 판단하였고, 한 편의 논문에서는 여드름 흉터의 치료에 있어 피부톤, 편평도, 항노화 항목을 측정하여 중증도를 평가하였다. 진단기기를 사용하면 객관적이고 신뢰도 높은 평가가 가능하다는 장점이 있으나 다만 병변의 종류에 따라 중증도를 반영할 수 있는 항목에 대한 고찰 및 관찰하고자 하는 평가항목 통일에 대한 논의가 선행되어야 할 것이다. 또 평가자가 직접 시행하는 평가방법과 평가기기 사용 시의 비용 대비 효과, 기계 간 결과 값의 차이를 고려한 참고치에 대한 논의가 필요할 것으로 생각된다. 한편, 여드름 흉터의 경우 논문 4편 중 2편에서 GASC를 사용하였는데, GASC는 병변의 개수, 흉터의 형태, 중등도에 따라 여드름 흉터를 정량적으로 평가하는 도구이다¹⁸⁾. 이러한 평가 방법은 병변의 개수와 종류를 중점적으로 관찰한다는 특성 상 평가자의 숙련도에 영향을 받을 수 있어 평가도구 선정 시 재현성을 고려해야 할 것이다.

두드러기의 경우 임상연구에서 사용된 평가도구는 UAS로 비교적 통일되어 있었으나 네 질환 중 가장 낮은 평가도구 사용 비율을 보였다. 이는 두드러기의 증상이 지속적이지 않으며, 나타나는 시기가 일정하지 않아 내원 당시 증상이 없는 경우가 있고, 주된 증상인 소양감은 타 피부질환에 비해 증상 강도 판정에 있어 환자의 주관이 개입될 여지가 많아 임상의가 환자의 상태를 일관되게 평가하는 데 어렵다는 점이 반영된 결과로 보인다. 다만, 두드러기에 관한 임상연구는 네 질환 중 선정된 논문의 수가 가장 적어 평가도구 사용 동향을 반영하는 데 한계가 있을 것으로 생각된다.

한편, 두드러기에 대한 논문에서 가장 많이 사용된 평가도구인 UAS는 하루 평균 발생한 팽진의 개수와 가려움증의 심한 정도를 각각 0-3점까지 측정하여 두 항목 점수를 합하여 총 0-6점까지의 점수로 계산하는 것이다¹⁹⁾. 유럽을 비롯한 미국알레르기학회, 국내 만성 두드러기 전문가 의견서에서 UAS의 사용을 권고하고 있으며, 환자의 상태 파악, 약제 간 효과 비교 등을 위해 임상 연구에서도 흔히 사용되고 있다^19,20). 그러나 UAS는 지도상 병변의 경우 개수 파악이 애매하며, 환자 스스로 작성한다는 점에서 평가의 정확성이 떨어질 수 있다. 이러한 한계를 극복하기 위해 처음 UAS 시행 시 임상의 또는 연구자가 환자에게 평가의 기준이 되는 증상에 대해 자세히 설명하고, 참고할 수 있는 사진을 첨부하는 방안 등을 생각해 볼 수 있다. 또한, UAS의 한계를 보완할 만한 새로운 평가도구를 개발하려는 노력이 있어왔는데, 한 연구에서는 새로운 평가도구를 UAS와 비교하여 증상 및 환자의 삶의 질을 반영하는 정도는 비슷하지만 순응도가 UAS에 비해 낮아 UAS를 사용하는 것이 더 낫다고 보고²¹⁾하였다. 또 다른 연구에서는 UAS의 항목에 혈관부종, 이로 인한 괴로움, 수면 및 일상생활에의 방해, 복약 혹은 연고 사용 등의 처치에 대한 항목을 더한 새로운 평가도구인 U-AIM을 개발하고, UAS에 비해 증상의 변화에 대해 민감하게 반응하고, 타당도가 높다고 보고하였다^22,23). 국내에서도 UAS 항목에 팽진의 발생빈도와 지속시간, 항히스타민제 복용 횟수를 더한 새로운 평가도구를 제안하였다⁶⁾.

피부질환은 병변이 바깥으로 드러난다는 특성 상 스트레스의 원인이 되기도 하며, 대인관계에도 영향을 미칠 수 있다. 더불어 소양감으로 인한 일상생활의 방해 및 수면불량 등 삶의 질을 저하시킨다. 대표적으로 건선 환자들은 심각한 정신적인 문제를 동반한다는 것이 밝혀졌으며²⁴⁾, 중등증 이상의 건선 환자에서는 정서적 불안과 우울증, 자살사고까지 이어진다는 보고²⁵⁾도 있다. 또, 정신적인 문제 외에도 가려움증과 이로 인한 수면불량으로 인한 삶의 질 저하가 동반되기도 한다²⁶⁾는 것이 밝혀졌다. 이러한 점에서 피부질환의 중증도 평가 시 증상 자체에 대한 평가 외에 삶의 질에 대한 평가의 필요성이 강조되고 있고 본 연구에서도 네 질환 모두 삶의 질 평가지가 평가에 활용되고 있는 것을 확인할 수 있었다.

이상 한방의료기관에 내원한 다빈도 피부질환을 대상으로 최근 5년간 국내외에서 발표된 한방 논문에서의 평가도구 사용 실태에 대해 살펴보았다. 다만 본 연구는 검색 과정에서 누락된 연구가 존재할 가능성을 배제할 수 없다는 한계가 있다. 즉, 국외 논문 검색 엔진으로 사용된 PubMed와 MEDLINE에서는 검색되지 않는 중국, 일본을 포함한 아시아권 국가 내 한방관련 논문 상당수가 대상에서 누락되었을 것으로 생각된다. 따라서 향후 아시아권에서 발표된 한방 논문에서의 평가도구 사용을 살펴본다면 보다 정확한 경향을 파악할 수 있을 것으로 기대된다.