두드러기 증례 연구에서 사용된 한약 처방 분석

Ⅰ. Introduction

두드러기는 피부의 진피에 나타나는 일시적인 부종에 의해 발생하는 피부질환으로 벌레에 물린 듯 피부가 몹시 가려우며 경계가 명확하고 홍색 또는 흰색으로 부어오르는 증상을 특징으로 한다¹⁾. 전 인구의 20%는 일생에 적어도 한 번 이상의 경험하는 비교적 흔한 피부질환이며 대한민국에서 2017년 두드러기 상병(L50) 기준 2,519,197명의 환자가 요양기관에 내원하였다²⁾.

두드러기는 크게 특별한 원인이 없는 자발성 두드러기(Spontaneous Urticaria)와 특정 물리적 자극에 의해 발생하는 유발성 두드러기(Inducible Urticaria)로 분류되며 6주를 기준으로 유병기간이 6주 미만일 경우 급성, 6주 이상일 경우 만성으로 분류한다³⁾.

양방에서는 주로 2세대 H1 수용체 차단 항히스타민제가 주로 사용되고 있으며 효과가 없을 경우 H2 수용체 차단 항히스타민제, 1세대 H1 수용체 차단 항히스타민제, 단기간 전신적 스테로이드 요법, 항류코트리엔 제제, 혹은 Omalizumab, Cyclosporine 등의 약제를 사용한다⁴⁾.

한의학 문헌에서는 두드러기를 隱疹, 風疹塊 등으로 소개하고 있으며 稟賦가 不耐하여 허약해서 음식, 약물, 정신적 요인 등의 각종 인자의 영향을 받아 발생하거나 風邪가 腠理를 往來하여 발생한다고 설명하고 있다⁵⁾.

다양한 한방의료기관에서 환자의 증상에 따라 치료를 시행하고 있으며 증례보고가 꾸준히 이루어지고 있으나 이를 포괄적으로 고찰한 보고는 아직 없어 전반적인 한방 치료의 경향성을 파악하기 쉽지 않았다.

이에 본 연구에서는 최근 20년간 두드러기에 대해 국내에서 효과가 있다고 보고된 처방 중 사상방을 제외한 처방을 분석하여 현재 임상에서 두드러기 치료에 어떠한 처방 및 본초를 다용하고 있는지 알아보고 전반적인 경향성을 파악하여 두드러기의 일차적인 치료 방향을 설정하는데 도움이 되고자 한다.

Ⅱ. Materials and methods

본 연구에서는 국내 논문을 대상으로 검색을 시행하였다. 논문 검색은 전통의학정보포털(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS), 한국전통지식포털(Korean Traditional Knowledge Portal, KTKP), 국가과학기술정보센터(National Discovery for Science Leader, NDSL), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS)에서 1999년부터 2018년까지 출판된 논문 중 두드러기, 은진, 담마진을 각각 검색하였다.

최근 20년 간(1999년~2018년) 검색된 논문을 제목과 초록에 근거하여 선별하였으며, 필요시 원문을 검토하여 연구 대상 논문을 선정하였다. 경구 투여하는 한약치료를 반드시 시행한 두드러기 증례 보고 논문을 선정하였으며 경구 투여하는 한약 치료가 없고 다른 한방치료만 시행한 경우 연구 대상에서 제외하였다. 두드러기로 발생한 증상 외의 타 증상을 해결하기 위해 보조적으로 투약된 보조약은 분석에서 제외하였다.

사상의학은 東武 李濟馬선생이 창시한 『東醫壽世保元』을 바탕으로 하여 체질마다 다르게 나타나는 性情의 균형을 잡아주는 방법의 치료를 시행한다. 전국한의과대학 사상의학교실에서 편집된 『改訂增補 四象醫學』⁶⁾에 따르면 증치의학에서는 체질을 불문하고 증상을 위주로 처방을 선택하며 치료 목표와 약물 상호간의 관계가 전체 臟腑의 개념으로 파악되는 반면에 사상방은 체질을 기초로 하고, 병증도 保命之主의 연장선에서 파악하며 체질별로 小한 臟器의 保命之主를 유지하기 위한 단일 臟腑의 개념이 강하므로 증치의학과 사상의학의 치료 방법에는 차이가 있다. 또한 약재가 체질이란 테두리 내에서 4가지 속성의 藥性으로 분류되고 약재를 체질별로 혼용하여 사용하지 않는 사상의학의 특징으로 인해 증치의학에서 사용한 처방과 사상의학적으로 사용한 처방을 함께 묶어 분석하기에는 쉽지 않을 것으로 판단하여 사상의학을 활용하여 치료한 보고는 제외한 나머지 보고들을 중심으로 분석하였고, 최종 선정된 논문은 15편이다.

처방 분석 시, 하나의 논문에 하나의 처방이 여러 차례 사용된 것은 중복하여 계산하지 않았다. 30례 이상의 증례를 보고한 논문에서 저빈도로 사용된(3회 미만) 처방은 분석 대상으로 삼지 않았다. 복합 처방의 빈도를 계산할 때, 처방명을 기준으로 하였으며 같은 처방명인데 가미한 약재가 일부 다른 부분이 있을 경우 같은 처방명으로 계산하였다. 저자가 특정 기본방에 가미하였다고 명시한 경우에는 처방명을 기본방으로 대체하여 계산하였다. 처방에 사용된 약재 분석 시, 논문에 정확한 본초 구성이 제시되어 있지 않으나 처방명이 명확하게 제시된 경우 『東醫寶鑑』⁷⁾에 기재되어 있는 기본 처방 구성으로 대체하였다.

Ⅲ. Results

Ⅳ. Discussion

두드러기는 피부혈관의 투과성이 증가되어 혈장 성분이 일시적으로 조직 내 축적되어 생기는 팽진과 발적, 가려움증이 특징적인 피부질환으로 때때고 혈관 부종이 동반되기도 한다²⁴⁾. 보통 임상적으로 진단하며 타 질환 감별을 위해 간단한 혈액검사를 시행할 수 있다²⁵⁾.

두드러기의 치료 목표는 첫째, 원인 혹은 유발, 자극원의 제거 및 회피, 둘째로 비만 세포에서의 매개체 분비 감소 혹은 매개체의 목표 장기에서의 작용 저해, 셋째로 내성의 증가로 볼 수 있으며 양방에서 사용하는 약제로는 2세대 H1 항히스타민제, Omalizumab, Cyclosporin A, Montelukast, systemic corti- costeroid 등이 있다²⁶⁾.

두드러기에 이환된 환자들은 팽진, 가려움증 등의 증상으로 인해 일상생활에서 많은 불편감을 호소하며, 만성 두드러기로 인해 3차 종합병원에 내원하는 환자들의 삶의 질은 중증의 허혈성 심장질환이 있는 환자의 삶의 질과 비슷할 정도로 떨어져 있다는 연구 결과²⁷⁾가 있을 정도로 삶의 질이 저하되어 있으며, 양방의료기관에서 치료가 되지 않아 한방의료기관으로 내원하는 환자가 많다^8,10).

두드러기를 역대 한의서에서는 隱疹, 風瘙隱疹, 風㾦瘤, 風丹, 風疹塊로 표현하고 있으며, 『黃帝內經』에서 최초로 은진에 대해 서술하고 있다. 고전 문헌 및 근래에 보고되는 한의학 문헌에서의 두드러기 치료는 外感으로 인한 것은 祛風, 散寒, 淸熱, 利濕 위주로 시행하며 內傷으로 인한 것은 健脾, 活血, 祛風 위주로 시행하는데 주로 祛風과 밀접한 관계가 있다고 한다⁸⁾.

현재 두드러기에 대한 한방 치료에 관한 지속적인 여러 증례 보고가 이루어지고 있으며, 두드러기의 침치료 임상 연구 동향에 대한 보고²⁸⁾도 있으나 한약 치료의 국내 임상 연구 동향에 대한 논문은 없어 전반적인 한약 치료의 경향성을 파악하기 쉽지 않았다. 이에 본 연구에서는 최근 20년간 두드러기 환자에 한약 치료를 시행한 국내 임상 연구 15편을 분석하였다.

본 연구에서는 사상의학적으로 환자를 두드러기를 치료한 논문은 배제하였다. 사상의학은 체질보다는 현재 나타나는 증상을 기반으로 처방을 선택하는 기존의 證治醫學과는 다르게 『東醫壽世保元』을 바탕으로 체질마다 다르게 나타나는 正氣 (保命之主)를 중심으로 처방을 선택한다. 또한 체질은 변하지 않으며 체질별로 약재를 혼용하여 사용하지 않는 것을 특징으로 하고 있다^6,29). 따라서 현재 나타난 증상을 조절하기 위한 증치의학적인 처방과 臟腑의 偏大偏小로 인한 것을 조절하는 사상의학적인 처방을 함께 분석하기는 쉽지 않을 것으로 사료되어 사상방을 사용한 연구는 본 연구의 분석에서 제외하였다.

15편의 논문에서 총 23개의 처방이 28번 제시되었다. 기본방을 기준으로 하여 승마갈근탕^8-11)이 총 4회 제시되었으며, 방풍통성산^9,12)이 총 2회, 평위산^13,14)이 총 2회 제시되었으며 그 외 20개의 처방들이 각각 1회씩 제시되었다.

승마갈근탕은 갈근, 승마, 작약, 감초, 생강, 총백으로 구성된 처방으로 痲疹초기에 解肌透疹의 효능으로 사용할 수 있다³⁰⁾. 승마갈근탕과 관련하여 항알레르기 효과^31,32), 항히스타민 효과³³⁾, 항염증효과³⁴⁾가 실험적으로 보고된 바 있다. 윤 등⁸⁾은 승마갈근탕의 항알레르기 효과에 근거함과 동시에 外因(風熱)을 제거하고 내부 장기 부조화로 인한 허약(血虛生風)을 조절하여 기혈 상태와 순환을 개선하고 피부에 적절한 영양을 공급할 목적으로 본 방을 투약하였다고 보고하였다. 윤 등¹⁰⁾의 보고에서는 승마갈근탕이 外感, 內傷을 불문하고 風熱의 증상을 낀 급성 발작 단계에서 통치방으로 사용될 수 있을 것이라고 제시하였다. 윤 등⁹⁾의 보고에서는 본 처방을 風熱型이지만 熱象이 심하지 않은 환자에게 투약하였더니 좋은 효과를 거둘 수 있었다고 하였다. 홍 등¹¹⁾은 風熱型 환자에게 승마갈근탕을 사용할 시에 외부 온도 변화에 대응하는 表部 衛氣 기능을 조절하고 解毒, 散風熱 할 수 있다고 보고하였다. 이에 따라 승마갈근탕은 제Ⅰ형 과민반응의 한 종류인 두드러기를 항알레르기 작용을 통해 증상 완화에 도움이 될 수 있는데, 특히 風熱의 증상을 낀 단계에서 통치방으로 사용할 수 있다고 종합해볼 수 있다. 단 4편의 보고 모두 승마갈근탕 원방에 항염증, 항히스타민 효과가 있을 것으로 추정되는 약재를 추가로 가미하여 사용하였다.

방풍통성산은 방풍, 형개, 연교, 마황, 박하, 천궁, 당귀, 백작약, 백출, 치자, 대황, 망초, 석고, 황금, 길경, 감초, 활석, 생강으로 구성된 처방으로 解表, 淸熱, 瀉下시키는 약물로 구성되어 있어 消風解表 瀉熱通便하는 처방이다³⁰⁾. 방풍통성산은 실험적으로 항염, 항히스타민, 항알레르기 효과^35-37)가 보고된 바 있다. 윤 등⁹⁾의 보고에서는 風熱의 증상에 熱象이 심한 것으로 판단되어 表裏와 三焦가 모두 實할 때 雙解하는 목표로 방풍통성산을 사용하여 8일 만에 현저한 효과를 거두었다고 하였다. 김 등¹²⁾은 붉고 크게 솟아오르는 팽진, DITI 상 체표 열이 높게 나온 것을 통해 환자를 풍열증으로 진단하고 방풍통성산의 변방인 가감통청산을 사용하였는데, 이는 三焦風熱濕으로 피부에 소양, 발적이 있거나 삼출이 있을 때 사용하는 처방으로 알레르기 피부염³⁸⁾과 아토피 피부염³⁹⁾에 사용하여 유효한 효과를 거둔 치험례가 있어 선방하였다고 한다. 이를 토대로, 방풍통성산은 실험적으로 항염, 항히스타민, 항알레르기 효과가 있어 두드러기의 치료에 도움이 될 것으로 보이며 팽진이 붉고 크게 나타나는 熱象이 보일 때 사용할 수 있다고 볼 수 있다.

평위산은 총 2회 제시되었는데, 창출, 후박, 진피, 감초로 구성된 처방으로 食積에 주로 사용하는 처방이다³⁰⁾. 김 등¹³⁾의 보고에서는 환자의 두드러기 원인을 육식과 생선류를 잘못 먹어서 발생한 食積으로 보아 초기에 평위산 기본방 그대로 처방하였으며 이 등¹⁴⁾의 보고에서는 중완에서 압통이 나타나거나 복직구련, 심하압통 등의 증상이 나타나면 食積이 있는 것으로 보고 평위산에 향부자, 산사, 빈랑, 지각, 나복자, 신곡, 맥아 등의 行氣消導之劑와 갈근, 연교, 형개, 총백, 자소엽, 박하, 황금 등의 發散藥을 가미하여 투약 후 좋은 결과를 나타내었다고 한다. 이에 평위산은 두드러기 증상이 있는 환자에게 食積 등의 위장관의 문제가 있을 때 기본방으로 사용할 수 있다고 볼 수 있다.

23개의 처방을 구성하는 본초는 총 78종이었으며 5회 이상 제시된 다빈도 본초는 감초(21회), 생강(14회), 황금(9회), 백작약, 연교, 지실, 진피, 형개(각 8회), 갈근, 박하, 백출(각 7회), 금은화, 대황, 방풍, 복령, 석고, 시호, 대조(각 6회), 당귀, 반하, 산사, 승마, 치자, 향부자, 후박(각 5회)이다. 감초와 생강, 대조는 調和諸藥의 의미로 일반적으로 많이 사용되므로 사실상 황금이 제일 많은 빈도로 사용되었다고 볼 수 있다. 황금은 淸熱燥濕藥에 해당하는 약재로 淸熱燥濕, 瀉火解毒의 효능을 가져 瘡癰, 肌表의 熱을 치료한다²³⁾. 한 연구⁴⁰⁾에 따르면 황금의 항염증, 항알레르기, 항히스타민 효과를 보고한 논문이 66편으로 다수 있었으며 황금 관련 연구 중 가장 많은 비율을 차지했다고 한다. 따라서 두드러기의 치료에도 효과가 있을 것으로 사료된다. 연교, 지실, 진피, 형개 또한 실험적으로 항알레르기 효과가 있는 것으로 밝혀져^41-44) 두드러기의 치료에 도움이 될 것으로 사료된다. 만성 두드러기의 경우 신체적 피로감, 정서적 스트레스 등으로 증상이 유발 혹은 악화될 수 있는데 백작약은 養血柔肝 緩中止痛하며 실험적으로 항산화⁴⁵⁾, 항염, 항경련, 중추신경계 진정효과⁴⁶⁾가 밝혀져 있어 두드러기의 증상 완화에 도움이 될 것으로 볼 수 있다.

78종 약재 중 전국한의과대학 공동교재편찬위원회 편저 『本草學』²³⁾의 대분류 상 淸熱藥이 18종으로 가장 많았고, 解表藥이 16종, 利水渗濕藥이 9종, 補益藥 8종, 化痰止咳平喘藥, 理氣藥, 芳香化濕藥이 각각 5종, 나머지 분류는 4종 미만이었다. 소분류 상으로는 發散風寒藥이 9종, 發散風熱藥과 淸熱解毒藥이 각각 7종, 淸熱燥濕藥, 芳香化濕藥, 利水退腫藥, 理氣藥, 補氣藥이 각각 5종이었다. 5회 이상 제시된 다빈도 약재에서는 解表藥이 7종으로 가장 많았으며, 淸熱藥, 補益藥이 각각 5종, 이외에 理氣藥, 利水渗濕藥, 瀉下藥, 化痰止咳平喘藥, 消食藥, 芳香化濕藥이 있었다. 두드러기 환자를 분석한 여러 보고^8,10)에서 風熱型이 가장 많은 것으로 보고되었는데, 淸熱藥과 解表藥이 많이 쓰인 것으로 보아 비슷한 경향을 따르는 것을 볼 수 있다. 다빈도 처방에 가미된 약재도 淸熱藥과 解表藥 분류에 속하는 약재가 많은 것 또한 같은 결과라 볼 수 있다. 利水渗濕藥이 전체 약재를 기준으로 하였을 때 세 번째로 높은 비율을 보였는데, 이는 두드러기 자체가 피부혈관의 투과성이 증가되어 혈장 성분이 일시적으로 조직 내 축적되어 팽진과 발적이 생기므로 이를 수액대사의 문제로 보아 조절해주기 위해 사용된 것이라 볼 수 있다. 補益藥의 경우, 調和諸藥하는 감초와 대조가 補氣藥의 분류에 속하여 조금 높은 비율을 차지한 면도 있고, 두드러기의 치료 약물 중 實證에 사용되는 약물들이 많아 이를 보완하기 위해 佐使藥으로 많이 사용되었다고 볼 수 있다⁴⁷⁾.

15편의 논문 중 8편의 논문^{9,12-14,17,19,21,22)}에서 한약 치료 외에 병행한 한방치료에 대해 제시하였다. 가장 많이 병행된 치료는 침치료로 8편 모두에서 사용되었다. 다빈도로 사용된 혈위는 足三里(6회), 合谷(5회), 曲池, 太衝(각 4회), 血海(3회)이다. 한 등의 연구²⁸⁾에 따르면 두드러기의 침치료에 曲池, 血海(각 6회), 足三里(5회), 三陰交, 大椎(4회)가 다빈도로 사용되었는데 본 연구와 비슷한 경향을 보였다.

다른 병행 치료로는 약침^12,17)이 2회 제시되었고, 복부 간접구²¹⁾, 背部 건부항²¹⁾, 大椎穴 자락요법¹²⁾, 十井穴 자락요법²²⁾, 아이스팩 적용¹²⁾, 과체 吐法¹⁷⁾, 마스크팩 치료²²⁾가 각각 1회씩 제시되었다. 한약 치료 외에도 두드러기의 임상 증상 개선을 위해 다양한 치료가 시행되고 있음을 확인할 수 있었다.

두드러기에 대한 치료 효과를 평가하기 위해서 다양한 방법이 제시되었는데, 크게 視診 및 問診을 통한 서술식 증상 평가, 소양감 및 발적 등의 증상을 VAS 또는 NRS 등을 활용하여 숫자화한 평가, 환자 본인이 느끼는 주관적인 치료 정도를 이용한 평가, 두드러기 평가 도구(UAS, CU-Q2oL)를 이용한 평가로 나눌 수 있었다. 이 중 환자 본인이 느끼는 주관적 치료 정도를 우수, 양호, 유효, 변화없음, 악화 등으로 나누어 평가한 방법이 6편^{8,10,11,16,19,20)}에서 제시되어 가장 많은 평가방법으로 사용되었다. 가려움증, 팽진, 발적 등의 증상을 숫자화한 평가가 5편^{9,15,17,18,21)}에서 사용되었으며, UAS를 사용한 평가가 4편^11,12,17,19)에서 사용되었다. EAACI/GA2LEN/EDF/WAO에서 제시한 가이드라인²⁶⁾에서는 두드러기의 증상을 UAS로 평가하도록 권고하고 있으며, 두드러기와 관련된 삶의 질 평가로는 CU-Q2oL을 사용할 것을 권고하고 있다. 비교적 최근인 2013년 이후에 출판된 논문에서는 1-2년 뒤 두드러기 재발률을 평가한 논문¹⁴⁾ 외에 모두 UAS를 평가도구로 사용하고 있었다. 또한 2016년 이후 출판된 2편의 논문^12,17)에서 2010년 번역된 CU-Q2oL 한국어판 설문을 이용하여 두드러기와 관련된 삶의 질 평가를 시행하였다. 따라서 앞으로 보고될 두드러기 증례들은 UAS 혹은 UAS7, CU-Q2oL 등을 활용할 것이라 사료된다.

이상으로 최근 20년간 두드러기 치료에 한약 치료를 위주로 시행한 국내 증례 보고를 정리하였다. 사용된 복합처방 및 개별 본초의 경향성, 병행된 타 한방치료, 두드러기 증상 평가에 사용된 평가 도구에 대해 살펴보았다. 본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째로 임상에서 다용되는 사상의학 처방을 배제하였다. 두 번째로 정확하게 처방 구성을 제시하지 않은 일부 증례가 분석에 포함되었다. 과거 연구 윤리에서 처방 구성 내역을 명확히 밝히는 것이 강조되지 않아 과거에 쓰인 논문 일부에서 처방 구성을 명확히 알 수 없었고, 기본 처방만 제시된 경우가 있었다. 이를 분석에 포함한 것은 한계점이 될 수 있지만, 실제 사용된 처방의 기본이 되는 기본처방을 분석에 포함하여 방향성을 보는 것 또한 의미가 있다고 판단하였다. 또한 두드러기에 대한 한약 치료 증례 보고가 많지 않은 상황에서 해당 증례를 모두 배제하면 증례 수가 너무 적어 경향성 파악이 어려워질 수 있으므로 최대한 많은 논문을 포함시키고자 분석에 포함하였다.

앞으로 근거에 기반한 두드러기 치료를 시행할 수 있도록 많은 추가적인 임상연구가 필요하며, 무작위 대조군 연구 등의 근거 수준이 높은 연구가 필요할 것으로 사료된다. 본 연구가 두드러기 치료의 일차적인 방향을 제시하는데 참고가 되기를 희망하며 추후 연구의 밑거름이 될 수 있기를 기원한다.

Ⅴ. Conclusion

최근 20년간 두드러기 한약 치료 증례에 관련된 논문을 국내데이터베이스(OASIS, KTKP, NDSL, RISS)에서 검색한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.

1. 최근 20년간 사상처방을 제외한 한약 치료를 시행한 논문은 15편으로 한방안이비인후피부과학회지에서 12편, 동의생리병리학회지에서 2편, 대한암한의학회지에서 1편이 검색되었으며 환자 수는 총 337명이었다.

2. 23개의 처방이 총 28번 제시되었으며 기본방을 기준으로 승마갈근탕이 4회, 방풍통성산이 2회, 평위산이 2회 제시되었다. 승마갈근탕은 항알레르기, 항히스타민, 항염증 효과가 실험적으로 밝혀져 있으며 風熱證이 있는 두드러기 환자에게 통치방으로 사용할 수 있다. 방풍통성산 역시 항염증, 항히스타민, 항알레르기 효과가 밝혀져 있으며 팽진이 붉고 크게 나타나는 열상 두드러기에 사용할 수 있다. 평위산은 中脘部 압통, 복직 구련 등의 식적, 위장관 증상이 동반된 두드러기에 기본방으로 사용할 수 있다.

3. 23개의 처방 중 78종의 약재가 사용되었으며 본초학 교과서의 분류에 따르면 淸熱藥, 解表藥, 利水渗濕藥순으로 비율이 높았으며 감초, 생강, 황금, 백작약, 연교, 지실, 진피, 형개가 8회 이상 사용되었다.

4. 15편의 논문 중 8편에서 병행 한방치료를 제시하였으며 8편에서 침치료, 2편에서 약침치료를 시행하였고 건부항, 자락요법, 아이스팩 적용, 과체 토법, 마스크팩 적용 등의 병행치료가 시행되었다. 침치료 다빈도 혈위는 足三里, 合谷, 曲池, 太衝, 血海였다.

5. 평가 방법으로는 환자 본인이 느끼는 주관적 치료 정도를 평가하는 방법이 가장 많이 시행되었고 증상을 점수화 한 평가, UAS를 활용한 평가가 주로 시행되었으며 최근 논문일수록 UAS 및 CU-Q2oL을 활용하는 경향을 보였다.