| 1. 지난 한 주 동안, 본인 피부가 얼마나 가렵거나, 쓰라리거나, 아프거나 또는 화끈거렸습니까? | □ 아주 많이 ■ 많이□ 조금 ● 전혀 없음 |
| 2. 지난 한 주 동안, 본인 피부 문제 때문에 얼마나 당황하거나 혹은 신경이 쓰였습니까? | ■ 아주 많이 □ 많이● 조금 □전혀 없음 |
| 3. 지난 한 주 동안, 본인 피부 문제로 쇼핑을 가거나 또는 집안일을 하거나 정원을 돌보는데 얼마나 방해가 되었습니까? | □ 아주 많이 □ 많이□ 조금 ■● 전혀 없음 |
| 4. 지난 한 주 동안, 입을 옷을 고를 때 피부 문제가 얼마나 영향을 미쳤습니까? | □ 아주 많이 ■ 많이● 조금 □ 전혀 없음 |
| 5. 지난 한 주 동안, 피부 문제가 본인의 어떤 사회 활동이나 여가 활동에 영향을 미쳤습니까? | ■ 아주 많이 □ 많이● 조금 □ 전혀 없음 |
| 6. 지난 한 주 동안, 피부 문제 때문에 스포츠 활동을 하는데 얼마나 어려움이 있었습니까? | ■ 아주 많이 □ 많이● 조금 □ 전혀 없음 |
| 7. 지난 한 주 동안, 피부 문제 때문에 일이나 또는 공부를 하지 못했습니까? | □ 아주 많이 ■ 많이● 조금 □ 전혀 없음 |
| 8. 지난 한 주 동안, 본인의 피부 문제가 배우자나, 가까운 친구 혹은 친척들과의 관계에서 얼마나 곤란을 가져왔습니까? | □ 아주 많이 □ 많이■● 조금 □ 전혀 없음 |
| 9. 지난 한 주 동안, 피부 문제가 어떤 성적인 어려움을 얼마나 일으켰습니까? | □ 아주 많이 □ 많이□ 조금 ■● 전혀 없음 |
| 10. 지난 한 주 동안, 피부 치료는 얼마나 문제를 일으켰습니까? | □ 아주 많이 ■● 많이□ 조금 □ 전혀 없음 |