Appendix 2 Questionnaire about hemorrhoids

1. 치료경험(해당사항 체크)	□최근 항문외과에 다녀온 경험이 있다.
	□나는 항문외과에서 수술을 받았으나 재발되었다.
	□나는 대장내시경 검사를 받은 적이 있다.
	□나는 항문외과에서 수술권유를 받았다.
	□나는 건강검진을 주기적으로 받는다.
	□환부 노출이 꺼려져 내원하게 되었다.
2. 현재 증상 중 치료받고 싶은 증상을 순서대로 써주세요.	1.출혈 2.돌출 3.통증 4.이물감 5.가려움 6.진물 7.소화불량 8.변비 9.장상태개선 등
3. 최근 항문 출혈 상태는 어떤가요?	□휴지에 묻어남 □피가 떨어짐 □변과 섞여 출혈 □변기 붉게 물듬
4. 최근 항문 돌출상태는 어떤가요?	□자연적으로 들어감 □손으로 밀어야 들어감 □돌출된채 들어가지 않음 □콩알만한 것이 만져진다 □손톱만한 것이 만져진다 □손가락 한마디만한 것이 만져진다 □그 이상이다(여러개 포함) □잘 모르겠다.
5-1. 최근 불편감 정도를 지수로 표현하면?	없음 ① ‥ ② ‥ ③ ‥ ④ ‥ ⑤ ‥ ⑥ ‥ ⑦ ‥ ⑧ ‥ ⑨ ‥ ⑩ 참을수 없이 극심함
5-2. 최근 항문 불편감 언제 있나요?	□배변시에만 □배변후 □평상시 □항문 후방 □기타( )
6-1. 최근 가려움 정도를 지수로 표현하면?	없음 ① ‥ ② ‥ ③ ‥ ④ ‥ ⑤ ‥ ⑥ ‥ ⑦ ‥ ⑧ ‥ ⑨ ‥ ⑩ 참을수 없이 극심함
6-2. 최근 가려움은 언제 있나요?	□배변후 가려움 □자기전 가려움 □수면증 가려움 □평상시 가려움 □기타( )
7. 치질이 언제 심해지나요?	□음주 □스트레스 □과로 □수면부족 □다이어트 □기타( )
8. 항문 고혈압 지수 체크사항	□머리가 무겁고 개운치 않다 □어깨가 잘 결린다 □짜증, 신경질이 자꾸 난다 □배가 차거나, 발이차다 □얼굴이 붉거나 열이 많이 오른다 □눈이 뻑뻑하거나 쉽게 충혈된다 □잇몸이 아프거나 붓는다 □생리통이 심하다 □혈액 검사상 간 수치가 높다
9. 소화상태	평소 소화가 잘되는 편이다	yes[ ] no[ ]
	폭식, 탐식이 있다.	yes[ ] no[ ]
	식곤증이 있다.	yes[ ] no[ ]
	평소 역류성식도염, 위염, 기타 위장관 질환이 있다.	yes[ ] no[ ]
10-1. 배변 주기 및 시간
10-2. 평소 변 상태는?	□설사 □무른변 □약간무른변 □형태있는변 □단단한변 □잔변감
11. 수면시간
12. 운동	□안한다 □주 1회 □주 2-3회 □주 4회 이상
13. 치료계획	□당장의 불편한 증상을 개선하고 싶다 □증상의 재발을 막는 치료까지 원한다 □외관상 형태가 신경 쓰이지 않을 정도까지 치료를 원한다