| 1 | F | 이명 때문에 집중하기 어렵습니까? |
| 2 | F | 이명의 크기로 인해 다른 사람이 말하는 것을 듣기가 어렵습니까? |
| 3 | E | 이명으로 인해 화가 날 때가 있습니까? |
| 4 | F | 이명으로 인해 난처한 경우가 있습니까? |
| 5 | C | 이명이 절망적인 문제라고 생각하십니까? |
| 6 | E | 이명에 대해 많이 불평하는 편이십니까? |
| 7 | F | 이명 때문에 밤에 잠을 자기가 어려우십니까? |
| 8 | C | 이명에서 벗어날 수 없다고 생각하십니까? |
| 9 | F | 이명으로 인해 사회적 활동에 방해를 받으십니까(예.외식,영화감상) |
| 10 | E | 이명 때문에 좌절감을 느끼는 경우가 있습니까? |
| 11 | C | 이명이 심각한 질병이라고 생각하십니까? |
| 12 | F | 이명으로 인해 삶의 즐거움이 감소됩니까? |
| 13 | F | 이명으로 인해 업무나 가사 일을 하는데 방해를 받습니까? |
| 14 | E | 이명 때문에 종종 짜증나는 경우가 있습니까? |
| 15 | F | 이명 때문에 책을 읽는 것이 어렵습니까? |
| 16 | E | 이명으로 인해 기분이 몹시 상하는 경우가 있습니까? |
| 17 | E | 이명이 가족이나 친구 관계에 스트레스를 준다고 느끼십니까? |
| 18 | F | 이명에서 벗어나 다른 일들에 주의를 집중하기가 어렵습니까? |
| 19 | C | 이명을 자신이 통제할 수 없다고 생각하십니까? |
| 20 | F | 이명 때문에 종종 피곤감을 느끼십니까? |
| 21 | E | 이명 때문에 우울감을 느끼십니까? |
| 22 | E | 이명으로 인해 불안감을 느끼십니까? |
| 23 | C | 이명에 더 이상 대처할 수 없다고 생각하십니까? |
| 24 | F | 스트레스를 받으면 이명이 더 심해집니까? |
| 25 | E | 이명으로 인해 불안정한 기분을 느끼십니까? |